Специализирано списание за хирургия и медицина: Здраве Ендокринология Диабетно стъпало – лечение на диабетните рани

Диабетно стъпало – лечение на диабетните рани

Печат

лечение на диабетните рани, автономната невропатия може да допринесе за появата на рана,диабетно стъпало, всички диабетици имат запушване на периферните артерии, класификацията на Вагнер, намалена перфузия може да доведе до появата на рана, хронична критична исхемия на крайницитеНа всеки 30 секунди в света се ампутира подбедрица вследствие лезия на стъпалото. Между 12 и 25% от диабетиците развиват през своя живот Ulcus cruris. Поради увеличаващия се брой на диабетиците тези рани се превръщат във все по-голям проблем за здравеопазването. За съжаление, често лечението на диабетните рани не е адекватно, като така се удължава ненужно продължителността му. В настоящата първа част се разглеждат етиологията, класификацията и патофизиологията на диабетното стъпало.Раните на стъпалото водят до все по-голяма заболеваемост, ограничение на качеството на живот и твърде високи разходи за лечение. За диабетиците тези рани носят най-големия риск от ампутации.

 


Етиология


По принцип, но силно опростено, всяка лезия на стъпалото при диабетиците може да се обозначи като диабетно стъпало; за засегнатия това е спешна ситуация и би следвало да се лекува от лекуващия лекар по съответния начин. Много припокриващи се фактори водят до появата на диабетната лезия на стъпалото. В повечето случаи етиологията на диабетното стъпало не може да се отграничи еднозначно, обикновено се срещат смесени форми.


За да се избере подходящата терапия, е важно етиологичното класифициране на раните на диабетното стъпало. Много специалисти ги подразделят на невропатни, исхемични или невроисхемични рани.


Най-често срещани са невропатните рани (фиг. 1). Двигателната или автономната невропатия може да допринесе за появата на рана, също както и най-често срещаната сензорна невропатия. Намалената чувствителност нарушава значително усета за допир, натиск, температура и положение на ставите, което повишава риска от незабелязано нараняване.


Още при поставянето на диагнозата 50% от всички диабетици имат запушване на периферните артерии (ХАНК), чиято типична изява е дистално от коленната става.


Стъпалото може да се нарани от травма (напр. настъпване на предмет, пробиващ кожата) или повтарящ се механичен натиск (ходене бос в неудобни обувки). Незабелязаните термични наранявания също може да играят определена роля. Намалената подвижност на ставите, недостатъчно добрата грижа за стъпалата и деформациите им с изпъкнали кокалчета могат да спомогнат за появата на раните.


Класификация


В литературата съществуват редица класификации, но никоя от тях не е всеобщо призната.


Често използвана е класификацията на Вагнер [Wagner], която описва състоянието й. Харклес [Harkless] я разширява въз основа на патогенезата, която има важна роля за терапията и прогнозата. „A“ означава лезии без хронично запушване на периферните артерии, при които прогнозата е добра. Към подгрупа „B“ спадат лезиите, които имат исхемична генеза. При тях прогнозата е по-неблагоприятна.


Втората по честота използвана класификация е системата „University of Texas wound classification system“ (UT). Под формата на стадии и степени са обхванати наличието на инфектирана рана и на исхемия на крайниците.


Патофизиология


Невропатия

Периферна невропатия се установява при повече от 80% от диабетиците с лезия на стъпалото. Основните фактори за появата на диабетната невропатия са намалената перфузия на периферните нерви с последваща ендоневрална хипоксия.

Невропатията на автономната нервна тъкан води до загуба на вазомоторни функции, а заедно с това – до загуба на контрола на кръвния поток. Вследствие загубата на чувствителност при сензорната невропатия пациентът не е в състояние активно да разпознава нефизиологичния натиск и да го избягва чрез промяна в положението.


Патофизиологично механизмът е като при появата на декубитус. Перфузионното налягане в капилярите е около 50mmHg. То може да бъде компенсирано с относително нисък натиск отвън, така че възниква хипоксия. Обикновено тази намалена перфузия причинява болки и принуждава да се смени положението, което облекчава натиска. Този механизъм на обратната връзка липсва при много диабетици поради сензорната невропатия. Ако даден силен натиск действа продължително време, предизвиканата вследствие на това намалена перфузия може да доведе до появата на рана.


Дисфункцията на автономните нерви причинява невротрофични разстройства на кожата, която става суха и напукана, а заедно с това – и податлива на инфекции.


Загубата на вазомоторика и на нормалния вазотонус благоприятства появата на отоци.

Двигателната невропатия предизвиква мускулна атрофия на свода на стъпалото. Това чувствително нарушава нормалната му структура, променя се костната архитектура и статика, което на свой ред благоприятства нефизиологичния натиск. Абнормното образуване на калус на местата на натиск, заедно с намаляване на субметатарзалната мастна възглавничка, води до повишен риск от рани.

Исхемия

По принцип при диабетиците рискът от артериално нарушение на оросяването е повишен. За 10–15 години повече от половината от всички диабетици развиват хронично запушване на артериите. Например в проучването Framingham се посочва риск от 12,6% при мъже и 8,4% при жени със захарен диабет в сравнение с 3,3%, респ. 1,3%, при не-диабетици. По правило контролът на съдовите усложнения при диабетици е като този при не-диабетици. Често исхемичните рани при диабетиците са признак за хронична критична исхемия на крайниците. Обикновено тя се определя като постоянна, рецидивираща исхемична болка в спокойно състояние, която се нуждае от редовна адекватна аналгезия за повече от две седмици. Тогава по определение, систолното АН на глезена трябва да бъде под 50mmH, респ. АН на пръстите на краката – под 30mmHg.

Развитието на артериовенозни шънтове чувствително намалява микроциркулацията. Това е и причината, поради която може да се появи тъканна исхемия, въпреки напипван пулс!


Често при диабетиците усещането за болка е намалено поради невропатията, така че липсва предупреждаващият симптом на болката в спокойно състояние. В този случай са изпълнени критериите критична исхемия на крайниците при наличие на рана или гангрена на стъпалото или на пръстите с АН на глезена под 50mmHg или на пръстите под 30mmHg. Вследствие склерозата на медията тези стойности не винаги са надеждни.

При всички диабетици трябва да се измерва налягането на пръстите на стъпалата, защото при тези пациенти много често се установява фалшиво високо АН на глезена в рамките на склероза на медията. Тези фалшиво високи стойности се установяват по-рядко, ако налягането се регистрира на палците. Техническите предпоставки за това са наличие на съответен маншон и възможността кръвният поток да се измерва на пръстите (с лазерен доплер, плетизмография).

Твърде неточно е при диагноза за критична исхемия на крайниците да се разчита само на липсващия пулс на стъпалата. Въпреки палпирания пулс може да съществува тъканна исхемия.


Инфекция

Повечето лезии на диабетното стъпало се откриват не от пациентите, а от медицинския персонал или от близките. Поради това е изключително важно стъпалата на диабетиците да се преглеждат редовно за наличие на потенциални входни врати.

Трудно е поставянето на диагнозата инфекция. Често не са много изразени локални признаци на възпалението (затопляне, подуване, зачервяване, крепитации). Но при наличие на инфекция, тя трябва да бъде установена. Поради невропатията, дори и при дълбоки инфекции могат да отсъстват болки. Понякога единственият признак за наличие на инфекция е новоткритата повишена кръвна захар, трудна за контролиране. Нерядко инфекциите на диабетното стъпало се откриват едва в стадия на бактериемия и сепсис, поради завоалираните им клинични изяви.


За прогнозата на лезиите от значение е тяхната дълбочина: повърхностните лезии имат относително добра прогноза, по-дълбоките обаче трябва да се лекуват с антибиотици. За избора на терапия и нейната продължителност е важен въпросът кои тъкани (кожа, меки тъкани, кости) от колко време са засегнати. Клинично може да се диагностицира остеит. За поставяне на диагнозата служи чукащият шум в основата на раната при сондирането на лезията със сонда. Рентгенологично остеитът може да се изобрази едва при задълбочаването му. Поради това рентгеновата снимка в ранната фаза на заболяването не помага много за изясняване на този въпрос.

Класификация на диабетното стъпало

Стадий

*

Лезия

Усложнение

Възпаление

0-ва степен

 

Деформация, хиперкератоза

 

Няма

І-ва степен

А/В

Повърхностна лезия

 

Няма

ІІ-ра степен

А/В

Дълбоки рани

Засегнати са костта, сухожилието или ставната капсула

Умерено

ІІІ-та степен

А/В

Дълбоки рани

Абсцес или остеомиелит

Значително

ІV-та степен

А/В

Гангрена на пръстите или на предната част от ходилото

Абсцес или остеомиелит

с/без

V-та степен

А/В

Гангрена на цялото ходило

 

 

 

Табл. 1: Класификация по Вагнер * изменена по Харклес: А: без ХАНК; В: с ХАНК


Система за класификация на раните на Университета в Тексас

Стадий А:

Чисти рани

0-ва степен

Пре- или постоперативни, заздравели лезии

 

 

І-ва степен

Повърхностни рани без участие на сухожилия, ставни капсули или кост

 

 

ІІ-ра степен

Основата на раната достига сухожилието или ставната капсула

 

 

ІІІ-та степен

Раната пенетрира в става или достига костта

Стадий В:

Неисхемични, инфектирани рани

0-ва степен

Пре- или постоперативни, заздравели лезии

 

 

І-ва степен

Повърхностни рани без участие на сухожилия, ставни капсули или кост

 

 

ІІ-ра степен

Основата на раната достига сухожилието или ставната капсула

 

 

ІІІ-та степен

Раната пенетрира в става или достига костта

Стадий С:

Исхемични, неинфектирани рани

0-ва степен

Пре- или постоперативни, заздравели лезии

 

 

І-ва степен

Повърхностни рани без участие на сухожилия, ставни капсули или кост

 

 

ІІ-ра степен

Основата на раната достига сухожилието или ставната капсула

 

 

ІІІ-та степен

Раната пенетрира в става или достига костта

Стадий D:

Исхемични, инфектирани рани

0-ва степен

Пре- или постоперативни, заздравели лезии

 

 

І-ва степен

Повърхностни рани без участие на сухожилия, ставни капсули или кост

 

 

ІІ-ра степен

Основата на раната достига сухожилието или ставната капсула

 

 

ІІІ-та степен

Раната пенетрира в става или достига костта

Табл. 2


Автор:
Д-р Ернст Грьохениг, Ръководител на отделението по ангиология, Болница в Аарау

Литература при автора