Съвременни стратегии за превенция на ИБС при метаболитен синдром

Успехите в сърдечно-съдовата превенция, които са постигнати през последните няколко десетилетия, сега са поставени пред сериозно изпитание, под влияние на световната епидемия от затлъстяване и метаболитен синдром. В резултат на тези тенденции сърдечно-съдовите заболявания се очаква да надминат инфекциозните заболявания, като най-честа причина за загуба на работоспособност в целия свят.

Таблица. Компоненти и характеристики на метаболитния синдром.

* Компоненти на Метаболитния Синдром, които са включени в настоящите дефиниции

В основата на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност стои атерогенезата, която се инициира и поддържа от ендотелната дисфункция, състоянието на свръхсъсирваемост и хроничното възпаление. Ендотелната дисфункция се свързва с дефицита на NO и недостатъчната разтегливост на съдовата стена. Инсулиновата резистентност и метаболитния синдром  от своя страна са силно асоциирани с намалена бионаличност на NO, пролиферация на гладко-мускулни клетки и увеличена дебелина на интима медиа в съдовата стена. Установено е, че при пациенти със сърдечно-съдови заболявания коагулационният баланс често е нарушен. Повишени нива на PAI-1 и фибриноген се установяват при пациенти с намалена инсулинова чувствителност, като нивата на прокоауглантите корелират с индекса на телесната маса. От друга страна, тъй като инсулинът инхибира липолизата, инсулиновата резистентност води до образуване на по-големи количества свободни мастни киселини, които от своя страна задълбочават инсулиновата резистентност.

Всичко това обуславя факта, че ранното идентифицране  на индивидите с инсулинова резистентност и повишен риск за развитие на диабет тип 2 би позволила интервенциите за превенция на сърдечно-съдовите заболявания при тези пациенти да бъдат по-ефикасни.

Стратегиите за оптимизиране на антихипертензивното лечение при пациенти с метаболитен синдром с или без захарен диабет. Установено е, че контролът на артериалното налягане намалява честотата на сърдечно-съдовите усложнения. Така например сърдечно-съдовата смъртност се удвоява за всяко повишаване на артериалното налягане с 20/10 mmHg. Данните сочат, също така, че понижаването на артериалното налягане осигурява протективен ефект по отношение на появата и  прогресията на бъбречни увреди. Основната цел на лечението е максимално намаляване на дългосрочния риск от сърдечно-съдови заболявания, като това изисква  лечение на повишеното артериално налягане, както и на всички обратими рискови фактори. Този подход предполага постигане на предварително дефинираните таргетни стойности на артериалното налягане, индивидуално дефинирани за всеки пациент с монотерапия или комбинирано лечение, едновременно с намаляване на вероятността от поява на нов захарен диабет и/или метаболитен синдром. Където е възможно, трябва да се стимулира прилагането на интензивни немедикаментозни подходи при всички диабетици с особено внимание към редукция на теглото и на приема на готварска сол, а антихипертензивната терапия трябва да започне в момента когато артериалното налягане е в границите на високото нормално. Антихипертензивната медикация трябва да се стартира с лекарства, неулесняващи появата на диабет. В тази връзка е уместно да се използват медикаменти, повлияващи (блокери на) РАС, в комбинация, ако е нужно, с калциев антагонист и/или при необходимост много ниска доза тиазиден диуретик.

Характеристики на дислипидемията при метаболитен синдром, а именно комбинацията от понижен HDL-холестерол, повишени триглицериди и наличието на малки, плътни LDL-частици. Промяната в начина на живот – хранене, физическа активност и редукция на тегло, редуцира риска от сърдечно-съдови заболявания с 30-50%. Следващата стъпка е медикаментозен контрол на дислипидемията. Post hoc анализите на големи рандомизирани проучвания категорично показват, че прилагането на статини при пациенти с метаболитен синдром резултира значима и задоволителна (30%) редукция на сърдечно-съдовите събития за разлика от останалите класове липидо-модифициращи медикаменти. Докато излязат резултатите от клиничните изследвания, тестващи ефектите на комбинираната липидо-модифицираща терапия (статини + друг антилипемичен медикамент), статините остават първо средство на избор за агресивна редукция на LDL-холестерола (<2,6/1,8 mmol/l) и чрез това за подобряване на сърдечно-съдовата прогноза при пациенти с метаболитен синдром. Едновременно с това, стремежът трябва да бъде към коригиране нивата и на останалите компоненти на липидната триада (HDL-холестерола и триглицеридите). Таргетните стойности на липидните показатели са следните:

• LDL-холестерол < 1.8 mmol/l при много висок риск (сърдечно-съдово заболяване или захарен диабет и един друг допълнителен рисков фактор)
• LD(H)L-холестерол < 2.6 mmol/l при висок риск (захарен диабет без други рискови фактори или недиабетици с допълнително други  два рискови фактора)
• не-HDL-холестерол < 2.6 mmol/l при много висок риск; < 3.3 mmol/l при висок риск
• Общ холестерол < 4.1 mmol/l
• HDL-холестерол >1.3 mmol/l (жени), >1.0 mmol/l (мъже)
• Триглицериди < 1.7 mmol/l