Случаите на съпътстващи костни травми на ставната ямка при луксации продължават да бъдат подценявани.
Burkhart описва 61% релуксации след артроскопска операция за стабилизиране на костен дефект на гленоида с повече от 25% намаляване на диаметъра на инфериорната част от гленоида. Изхождайки от тези известни данни, в зависимост от възрастта на нараняването и големината на дефекта, се изграждат различни стратегии за лечение. При пресни лезии на гленоида може да се разграничат костно скъсване на вентралния лабрум от фрактури на вентралния гленоид. Bigliani прави подобно разделение и при рецидивиращи луксации, придружени с фрактура на гленоида. Тук допълнително в трета група се включват костни дефекти на гленоида след резорбция на костен фрагмент. Като доказателство и за квантифициране на евентуалния костен дефект на гленоида преди операция за стабилизиране, особено при неясна нативна радиологична находка, следва да се изисква КТ на раменната става с 3D-реконструкция. Още повече, че квантифицирането (определянето на размера) на костния дефект на ставната ямка при артроскопия дава висока степен на грешки. При избора на терапия е необходимо да се прави разлика между пресни и стари наранявания. При прясна фрактура, в рамките на първична луксация, недислоциирани скъсани и срезни фрагменти могат да се лекуват консервативно. Малките костни фрагменти дори имат по-добра прогноза по отношение на стабилността на ставата в сравнение с чистите разкъсвания на лабрума. При по-големи костни фрагменти ходът на лечението трябва да се верифицира след 3 месеца посредством КТ. Погрешното лечение и резорбцията на костните фрагменти биха могли да доведат до повишен дял на релуксациите. Първично разместени фрактурни фрагменти, като се изключат раздробените фрактури и при наличие на достатъчна големина, могат да се рефиксират и артроскопски. При този метод като особено подходяща се е доказала канюлираната винтова система на Leibinger. Артроскопски посредством вентрална инцизия фрагмента се репонира и фиксира с извънставно поставена К-игла. Борира се с канюлиран борер и фрагмента се фиксира с канюлиран винт. При наличие на фрактури с раздробяване трябва да се направи открита операция за реконструкция на гленоида. В повечето случаи стабилизирането на рамото ще трябва да се постига само с помощта на костни трансплантати.
J-присадък по Реш
Остарели, погрешно заздравели фрагменти обикновено също не могат да се използват за възстановяване, тъй като протеклите процеси на костна резорбция са намалили размера на фрагмента. При такава ситуация и при наличие на чист дефект на гленоида възстановяването на костното ядро може да се осъществи само посредством костен трансплантат. За целта в повечето случаи прилагаме изграждане с J-присадък по Реш.
Оперативен метод
Хирургическият достъп се осъществява по Jobe чрез разделяне на влакната М. Subscapularis на прехода от средата към каудалната третина. При това мускулното сухожилие не трябва да се разделя, следоперативният покой се съкращава на 4 седмици и се избягва необходимостта от рефиксация на сухожилието. При този достъп след отваряне на капсулата се открива безпроблемно предно-долната част на гленоида. 5 мм медиално на ставната повърхност, паралелно на гленоидната повърхност с длетото се прави ложе в костта. След измерване на необходимата ширина на присадъка той се взима от външната повърхност на илиачната кост. Чрез частична резекция на спонгиозата трансплантатът получава J-образна форма. Получената кортикална люспа се поставя в подготвеното костно ложе в областта на шийката на гленоида. Впоследствие присадъка се обработва така, че да достигне прехода към хрущялната повърхност. След това в нормалния случай ставната капсула отново може да се затвори над него. При големи костни дефекти или ако главата на хумеруса в сагиталната равнина е центрирана спрямо ръба на дефекта, се препоръчва или фиксиране на костния трансплантант по Eden-Hybinette, или поставяне на трансплантат от коракоида (операция по Bristow). Омартрозите с оформяне на масивен дефект на гленоида изискват специален вид костно изграждане на гленоида. В тези случаи може да се наложи при имплантиране на протезата под гленоидния компонент да се разположи масивен костен присадък, който да се фиксира с винтове на Leibinger. След това изравняване на повърхността на гленоида компонентите на капсулата могат да се имплантират върху костния присадък. Друг особен случай представляват хроничните луксации, обикновено с дефект на ротаторния маншон. Тук е възможно да са налице дефекти на гленоида, които да изискват костно изграждане преди имплантирането на протезата.
Добри дългосрочни резултати
В проучване на дългосрочните резултати, което тече в момента, от общо 59 пациенти след имплантация на J-присадък, успяхме да докажем, че честотата на релуксациите се движат около 1% (в рамките на епилептичен припадък). В група от 46 пациенти при 35% са открити радиологични изменения, които говорят за “мека” предартроза. Въпреки това при нито един пациент не откриваме клинични доказателства за развитие на артроза, Constant Score е средно около 94 пункта.
Автор: Д-р Николас Матис, ръководител на амбулаторията по рамо, Областна клиника по спешна хирургия и спортна травматология, Залцбург, Мюлнер Хауптщрасе. 48, 5020 Залцбург
Литература:
1. Burkhart SS, DeBeer JF: Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: Significance of the glenoid´s inverted pear and humeral engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy 2000; 16: 677-694
2. Bigliani LU, Newton PM et al: Glenoid rim lesions associated with recurrant anterior dislocation of the shoulder. Am J Sports Med 1998; 26: 41-45
| < Предишна | Следваща > |
|---|
