Хирургия | MySurgery.bg

В последно време в терапията на остеопорозата бе направено не малко. В настоящата статия се дискутират актуални диагностични и терапевтични препоръки и не на последно място се подчертава значението на разговора между лекаря и пациента като особено важен за неговия комплайънс.

Диагностика
В началото на всяка диагностика следва да бъде анамнезата, тъй като изясняването на определени фактори позволява да се оцени риска от остеопороза. В началото на 2008 г. проф. Й. Канис [J. Kanis] публикува ръководството “FRAX™” (Fracture Risk Assessment Tool), което дава възможност на потребителя на базата на рисковите фактори възраст, пол, BMI, преобладаващи фрактури, зависимост от никотина, зависимост от алкохола, наличие на ревматоиден артрит и употребата на кортизон през живота да направи оценка на 10-годишния риск от фрактури, независимо от T-score. Независимо че поради липсващите данни за Австрия от FRAX™ все още не могат да се определят индикациите за терапия, то отново се напомнят факторите, които, заедно с костната плътност, най-добре дефинират риска от фрактури. Важно е тези рискови фактори да бъдат установени при снемане на анамнезата. Освен тях не бива да се пропускат и заболяванията, водещи до малабсорбция (напр. цьолиакия, лактозен интолеранс), или тези, причиняващи недостиг на хормони, както и хранителни разстройства (напр. Anorexia nervosa).
Измерването на DЕXA на фемура, лумбалните прешлени, а при липсващ фемур – на радиуса, както и на специални места, напр. дегенеративните изменения на лумбалните прешлени, QCT (количествената компютърна томография) са добре утвърдени методи за неинвазивно определяне на костната плътност. Рентгеновите снимки на гръбначния стълб/лумбалните прешлени са съществена част от базовата диагностика на фрактурите на гръбначния стълб. По този начин се разпознават и субклинични фрактури („silent fractures“).
Лабораторните изследвания са решаващият признак за евентуално наличие на вторична остеопороза и поради това – неотменими при наличие на понижени стойности на костната плътност. На първо място интерес представляват: кръвната картина, BSG, ефореза, алкална фосфатаза, LFP, креатинин, Ca, Ph, TSH, калций в урината/фосфати в 24-h-урина. По-нататък, евентуално PTH, витамин 25 D, гонадни хормони (FSH, естрадиол и тестостерон). При мъжете се смята, че делът на вторичните форми на остеопороза е около 50%, което подчертава важността на точната диагностика.

Индикации за терапия
Кого да лекуваме? В ежедневието този въпрос е поставян непрекъснато. Да се лекуват всяка жена или всеки мъж с T-score под –2,5 без да се съблюдават възрастта и другите съществени рискови фактори, преди всичко наличието или отсъствието на дребни фрактури, със сигурност принадлежи на миналото. Поради липсващите референтни данни за Австрия, FRAX™ все още не може да бъде от полза. В отделението по ревматология и гастроентерология в болницата на милосърдните сестри във Виена ръководен принцип изцяло е концепцията на DVO (Обединението на немско говорещите научни дружества по остеология). Тя може да бъде намерена на адрес: lutherhaus.de/osteo/leitlinien-dvo/index.php. Копието на изданието с джобен формат улеснява работата както в амбулаторията, така и в стационара. От табличната форма е лесно да се види, от каква възраст и T- score става необходима медикаментозна терапия в допълнение към замяната на калций/витамин D. С нейна помощ е по-лесно пациентът да вземе своето решение, като така се постига по-добър комплайънс.
Дребните фрактури или наличието на субклинични фрактури винаги трябва да се вземат сериозно, тъй като те са сигнал, че костта е загубила биомеханичната си сила, поради каквато и да е причина. Необходимата терапия трябва да се започне бързо, успоредно с добрата диагностика. В този случай възрастта, полът и T-score нямат значение.

Таблица

Терапия
За терапия на остеопороза се прилагат калций/витамин D, антирезорбтивни препарати (бифосфонати, SERM), остеоанаболни препарати (PTH-аналози), както и препарат с двоен механизъм на действие (стронциев ранелат). База за всяка терапия са калций и витамин D. Дневната доза за калция е от 500-1000mg, а за витамин D – от 800 I.E. Често пациентите се оплакват от приема, но това се отстранява със смяната на препарата – на пазара има голямо разнообразие. Понякога е достатъчна дори препоръката калций/витамин D да се вземат с обилно количество вода.
Заедно с всички долупосочени медикаментозни терапии следва да се подчертае следното: 1. В значителна степен витамин D се образува от излагане на слънчева светлина, затова са важни ежедневните занимания на открито. 2. Костта е жива тъкан – вследствие недостига на движение тя атрофира. 3. Не бива да се забравя профилактиката на паданията – с тренировки на мускулите, координацията и проприоцепцията, както и като се отстраняват препятствията у дома.
Като антирезорбтивни препарати разполагаме с бифосфонати в перорална (един път седмично), а при непоносимост – във венозна форма (ибандронат 3mg/3ml на всеки 3 месеца или един път годишно Zoledronat 5mg). Те действат върху мевалонатния цикъл на остеокластите и постигат редукция на активирането им, намаляване на диференцирането им и стимулиране на апоптозата. Балансът сочи костно изграждане с ~3% на година. Ралоксифен се прилага като SERM (селективен естрогенен рецепторен модулатор). Освен неговия ефект, блокиращ разграждането на костите, е доказано 76%-но намаляване на риска от развитие на карцином на млечните жлези (проучването MORE) и с 59% (проучването CORE). При планирано прилагане на ралоксифен трябва между другото да се изключи минала тромбоза или белодробна емболия, тъй като в този случай те са контраиндикация за използването.
Единствената остеоиндуцираща терапия са паратхормоните, с чиито два представителя разполагаме от есента на 2006 г., като поемането на разходите от здравноосигурителните компании е осигурено единствено при доказан неуспех на бифосфонатите или другите антирезорбтивни медикаменти след двегодишна терапия. PTH-аналозите действат посредством активиране на спокойните бета-клетки към остеобласти и блокирането на остеобластната апоптоза, които се изявяват чрез засилената минерализация и новообразуване на костен периост. Резултатът е кост с по-дебел кортикалис както и уплътняване на трабекулата и по-добро свързване, благодарение на което се постига по-добра здравина.
Стронциев ранелат се използва като двойно действащ препарат с блокиране на костното разграждане (редукция на резорбтивната активност и намаляване на диференцирането на преостеокластите в остеокласти) и стимулиране на костното изграждане (стимулиране на удвояването и диференциране на преостеобластите в остеобласти). Неговата ефективност е доказана и при пациенти в напреднала възраст. Както и при ралоксифен, състояния след тромбоемболии са контраиндикация. Вертебропластиката има особено значение в лечението на изявената остеопороза. В стадия на ранните фрактури (оток на костния мозък, видим на МРТ) тя позволява изправяне на гръбначния стълб и ефикасно лечение на болките. Трябва да се подчертае, че само с тази интервенция болестта не се излекува, а непременно е необходима допълнителна медикаментозна терапия.

Разговор лекар-пациент
Каква е ползата и от най-добрите медикаменти, ако пациентът не ги приема? Ето защо винаги трябва да се подчертава, че разговорът между лекаря и пациента е от решаващо значение за успеха на терапията. Защото само пациентът, който знае, че бифосфонатите действат само в комбинация с калций и витамин D и само „инжекцията“ не е достатъчна, ще взема ежедневно таблетките за замяна на калций/витамин D. И само пациентът, на когото е обяснено защо е толкова важно да извършва ежедневно своите упражнения за сила и координация с цел профилактика на паданията, ще успее и да го постигне.

Автор:
Д-р Томас Вьогербаеур,
11-то медицинско отделение в
Болницата на милосърдните сестри
Stumpergasse 13, 1060 Виена.