Успехът на валгизиращата остеотомия на тибията зависи от предоперативната степен на артрозата, изходното състояние на лигаментите и постигнатия обем на корекцията. Стабилното фиксиране на остеотомията не бива да допуска поява на постоперативни дефицити от корекцията на оста и наклона на тибията. Другите фактори са артроза на пателo-феморалната става, положението на пателата и възрастта и активността на пациента.
Съобразяването на линията на ставата с предоперативното измерване на медиалния и проксималния ъгъл на тибията и на латералния и дисталния ъгъл на фемура трябва да бъдат стандарт, също както и предоперативното планиране на очакваните изменения вследствие на остеотомията. Освен това бипланарната остеотомия се е утвърдила като подходящ метод за обезпечаване на ротацията и наклона. При технически по-лесната отваряща остеотомия недостатък е по-бавното заздравяване на костта и опасността от псевдоартроза, свръхнатиск на вътрешната част, медиално изместване на плаката, латерална фрактура на главата на тибията и по-дългото време за рехабилитация. Според данните в литературата пълно натоварване се постига едва след десет седмици. В по-новите публикации се доказва, че пациентите трябва да очакват болки при натоварване през първите шест месеца, а след тях само една трета от пациентите достигат предоперативната си спортна форма. Недостатъците на затварящата остеотомия са проблемите с N. peroneus при остеотомия на фибулата, компартмент-синдром, слабост на сгъвачите на стъпалото, дефекти от настъпилата корекция и предполагаемо скъсяване на крака.
Материал и методи
В проспективна клинична серия, проведена от 2004 до 2008 г., 54 пациенти са лекувани със затваряща остеотомия и нови, ъглово-стабилни плаки в отделението по ортопедия и спешна хирургия на болницата на милосърдните братя в Айзенщат. Всички пациенти са оперирани след артроскопско изясняване и евентуална частична ектомия на менискуса или микрофрактуриране през латерален достъп. След надлъжния латерален разрез и визуализация на главата на тибията и Tuberositas tibiae, се отпрепарира проксималната тибио-фибуларна става, а след това напречно на глвичката фибулата се остеотомира с длето успоредно на повърхността на ставата.
Нашите анатомични изследвания показват, че тази остеотомия е безопасна по отношение разположението на N. peroneus, благодарение на защитата от M. plantaris и латералната глава на m. gastrocnemius, особено в свито положение. Съгласно точния предоперативен план пробиващите пирони за остеотомията се поставят в тибията със специален уред и под BV-контрол.
Във всички случаи най-напред с бипланарна остеотомия се изрязва Tuberositas tibiae и след това се извършва остеотомия на тибията. След пробиване на медиалния кортикалис и затваряне на остеотомията тибията се стабилизира с латерална анатомично подготвена ъглово-стабилна плака. Това позволява сигурно фиксиране както на оста, така и на наклона на ставната повърхност на тибията. Според данните на Фуджисава [Fujisawa] целта на корекцията е леко валгизиране. След операцията всички пациенти са били веднага раздвижени, като след зарастването на раните благодарение на стабилното положение бързо се постига натоварване в пълен обем.
Резултати
В началото на 2008 г., след средно 18 месеца (6–48), първите 25 пациенти са подложени на клиничен и рентгенов преглед. Следоперативно е установена една ранева инфекция, излекувана с антибиотици. Средната възраст на пациентите е 52,6 (42–67) години. Лекувани са осем жени и седемнадесет мъже. Преди операцията степента на артроза по степените на IKDC е била: шест умерени и 19 тежки артрозни изменения на медиалния участък. Преди операцията сборът по Лизхолм [Lysholm] е 50,9 (33–66) точки.
Рентгенологично костното изграждане се постига средно след пет седмици. Пациентите са способни на пълно натоварване средно след 3,77 седмици. Оста на крака е коригирана от 8,4° варус (5–16°) преди операцията на 1,5° валгус (0–3°) след нея. Към момента на изследването сборът по Лизхолм е 90 точки (78–100). Реваризиране до 0° с изместване на върховете на винта в субхондрална посока под медиалното тибиално плато със съответните оплаквания се установява само при една 59-годишна пациентка (Лизхолм 78).
Като тенденция валгизираните оси на крака имат по-добри резултати по сбора по Лизхолм, което обаче не може да се подкрепи със статистически резултати. Не са установени изменения на тибиалния наклон.
Обобщение
При тези пациенти затварящата ъглова остеотомия се оказва изключително ефективен метод, който благодарение на използването на ъглово-стабилна плака позволява незабавно натоварване, бързо костно изграждане и много кратък срок на рехабилитация. Остеотомията на главата на фибулата е прост и сигурен метод и предотвратява евентуалните проблеми с N. peroneus. Използването на ъгловостабилна плака предотвратява загубите от корекция и изменения на наклона на тибията настрани. Дори при корекции над 15° клинично не са установени скъсявания на крака.
Доц. д-р Харалд Божота,
Болница на милосърдните братя в
Айзенщат, Esterhazystraße 26,
7000 Айзенщат
Литература:
1 Agneskirchner JD et al: The effect of valgus
medial opening wedge osteotomy on
articular cartilage pressure of the knee:
a biomechanical study. Arthroscopy 2007;
23(8): 852-861
2 Briem K et al: Effects of the amount of
valgus correction for medial compartment
knee osteoarthritis on clinical outcome,
knee kinetics and muscle co-contraction
after opening wedge high tibial osteotomy.
J Orthop Res. 2007; 25(3): 311-318
3 Brouwer RW: Osteotomy for medial
compartment arthritis of the knee using
a closing wedge or an opening wedge
controlled by a Puddu plate. A one-year
randomised controlled study. J Bone J
Surg. Br. 2006; 88(11): 1454-1459
4 Chae DJ et al: тибияl наклона and patellar
height after opening wedge high tibia
osteotomy using autologous tricortical iliac
bone graft. Knee 2008; 15(2): 128-133
5 Hoell S et al: The HTO, open versus closed
wedge, a comparison of methods in 108
patients. Arch Orthop Trauma Surg 2006;
125 (9): 638-643
6 Hoffmann E et al: The effect of closed
wedge HTO on tibial наклона. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 2006; 14(5): 454-
459
7 Majima T et al: Impact of patelofemoral
osteoarthritis on long term outcome of high
tibial osteotomy and effects of ventralization
of tibial tubercle. J Orthop Sci. 2008; 13(3):
192-197
8 Gstoettner M et al: Long term outcome after
HTO. Arch Orthop Trauma Surg 2008; 128
(1): 11-15
9 Niemayer P et al: Two year
results of open wedge HTO with
fixation by medial plate fixator for
medial compartment arthritis with
varus malalignment of the knee.
Arthroscopy 2008;24(7): 796-804
10 Spahn G et al: Factors that
influence HTO results in patients
with medial gonarthritis.
Osteoarthritis Cartilage 2006; 14(2):
190-195
11 Staubli AE et al: Tomofix: a
new LCP concept for open wedge
osteotomy of the proximal medial
tibia – early results of 92 cases.
Injury 2003; 34-B: 55-62
12 Van Raaij et al: Survival
of closing-wedge high tibial
osteotomy: good outcome in men
with low-grade osteoarthritis after
10-16 years. Acta Orthop 2008;
79(2): 230-240
| < Предишна | Следваща > |
|---|
