лечение на болни в 3 стадий

ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛНИ В III СТАДИЙ
При болните със заболяване в III стадий сравнително често се наблю¬дава локален рецидив след мастектомия. При тези болни е сравни¬телно голяма и вероятността за възникване на далечни метастази. Поради тази причина се провежда лъчетерапия, химиотерапия и хор¬монотерапия. В много клинични проучвания е показано, че провеж¬дането на 3-4 курса сантрациклини в неадювантен план помагат да бъдат намалени размерите на тумора и прави възможно оперативно¬то отстраняване на гърдата при повече от 80% от болните. Възможно е пълно клинично повлияване от 10-20 % от болните. Броят на метас- татичните лимфни възли, намерени след провеждане на предопера- тивна химиотерапия, е най-важният фактор, предсказващ развитието на заболяването. Комбинираното системно лечение значително по¬добрява 5-годишната преживяемост, която варира между 50-60%.
Лечение на операбилните болни със заболяване в III стадий.
Радикалната мастектомия и аксиларната дисекция е стандартното лечение при тези болни. Поради факта, че болните със заболяване в III А стадий имат по-голям риск от възникване на локални рецидиви и далечни метастази от изключително значение е индивидуалната пре¬ценка за пред и следоперативна химиотерапия и лъчелечение.
Неодювантната химиотерапия се прилага при болни в ИА и IIB стадии с цел намаляване размера на тумора и преценка за извършване на органосъхраняващи операции. Прилага се при локално авансирал IIIA, IIIB и NIC стадий с оглед създаване на възможност за оперативно лечение. При прогресия на първичния тумор в хода на неоадюван- тната химиотерапия се преминава към алтернативно локално лече¬ние (лъчелечение или оперативно лечение). При клинична ремисия се провежда 6 до 8 курса химиотерапия. При стациониране на пър¬вичния тумор се провежда оперативно лечение след 4 курса химио¬терапия. Постигането на пълна клинична и хистологична ремисия е важен прогностичен фактор при болния, като ефектът може да бъде визуализиран срадионуклеидна сцинтиграфия стуморотропен ради- офармацефтик MIBI или Тетрафосмин.
Провеждането на 3-4 курса предоперативна химиотерапия по схема FAC /fluorouracil, adriamycin, cyclophosphamide/ или FEC / fluorou- racil, epirubicin, cyclophosphamide/, след което радикално хирургич¬но лечение - мастекомия и 3-4 следоперативни курса FAC или FEC, както и последващо лъчелечение са довели до 10-годишна прежи- вяемостза III А стадий от 56%, а за III В стадий от 26%. При болни с тумори с положителни хормонални рецептори се провежда следопе¬ративно хормонално лечение.
Неодювантната системна терапия цели:
1.    Извършване на консервативни операции при НА и ИВ стадии.
2.    Достигане до оперативно лечение при локално авансирал IIIA, ШВи NIC стадий.
3.    Обратно развитие на потенциални микрометастази.
4.    Служи като репер за чувствителност към последващо цитоста- тично лечение.
5.    Увеличаване на свободния от заболяване интервал.
6.    Увеличаване на общата преживяемост.
Лечение на неоперабилните болни със заболяване в III стадий.
За болните в добро общо състояние стандартно е започването на системно лечение-химиотерапия и хормонално лечение при тумо¬ри с доказани положителни хормонални рецептори. Постигнатото на¬маляване на обема на заболяването след системното лечение, про¬веждано до достигане на максиламен отговор, поставя въпроса за провеждането и на локално лечение. Възможностите са две - про¬веждане на радикално лъчелечение или на хирургическо лечение. Болните, при които е постигнато частично повлияване от системното лечение и при които радикалността на хирургичното лечение е под въпрос /близка резекционна линия, инфилтрация на пекторалните мускули и засягане на лимфните възли в аксилата/, подлежат на лъ- четерапия след радикалното хирургично лечение. Болните, при кои¬то е постигнато ограничено повлияване след системно лечение, тряб¬ва да проведат непосрествено след него лъчелечение с цел заболя¬ването им да бъде повлияно и да стане възможно хирургическо ле¬чение. Болните, които остават неоперабилни след провеждане на сис¬темното лечение и при които е невъзможно провеждане на системно лечение, подлежат на лъчелечение /до 70 Gy за гърдата и 50 Gy за лимфните възли/. Болните, при които има позитивни хормонални ре¬цептори, трябва да получат ендокринно лечение. Болните, при които туморите са с негативни хормонални рецептори, трябва да провеж¬дат системно лечение най-малко шест месеца. При болните с инфла- маторен рак на гърдата стандартно е провеждането на адювантно системно лечение/антрациклини/до постигане на максимален ефект.
Възможности за лечение на болните в III стадий:
1.    Системно цитастатично или хормонално лечение в зависимост от хормоналната чувствителност на тумора.
2.    Лъчелечението се използва за контрол върху локалното забо¬ляване.
3.    Ако първичният тумор отговаря адекватно, то може да се при¬ложи хирургично лечение - обикновено модифицирана ради¬кална мастектомия, последвана от лъчелечение съобразно ре¬визирания статус на тумора.
4.    Лъчелеченито е съществен метод на лечение в този стадий.
5.    Когато се прилага прецизно, могат да се реализират лечебни дози, които осигуряват в 90% 5-годишен локален контрол, въп¬реки че общата преживяемост се оценява на 50-60%.
6.    За да бъде успешно лъчелечението, се изисква реализиране на високи дози.
7.    Локалното лечение се последва от системно лечение /хормо¬нотерапия, химиотерапия, таргентна терапия/ в зависимост от биологичната характеристика на тумора.
8.    Възможността за локален контрол е обратно пропорционална на размера на първичния тумор и други фактори на заболява¬нето, като фиксирането му към гръдната стена, пакети акси- ларни лимфни възли или ангажиране на надключичните лим¬фни възли, всички те не позволяват хирургическо лечение и са свързани с висок риск за локални рецидиви.