Малигнен преврален излив (МПИ) се среща в 7-15% от пациентите с белодробен карцином (БК) и над 50% от тяхсъобщават за задух.
Диагностицира с физикални и образни изследвания (гръдна рентгенография, плеврален ултразвук), а при максимална дебелина на течния слой > 10 mm се извежда диагностична торакоцентеза.Плеврална течност задължително се изследва биохимично (общ белтък, холестерол, LDH) и цитологично.
При парамалигнени плеврални изливи (без туморни клетки в плеврална цитология) и/или с неясна етиология торакоскопията показва диагностична точност > 90%. При симптоматични пациенти (задух, гръдна болка) се обсъждат палиативни лечебни подходи. При лош пърформанс статус (PS) се предпочитат повтарящи се терапевтични торакоцентези.При първа торакоцентеза не бива да се евакуират повече от 800-1200 ml. При добър PS се прави плеврален дренаж (дебелотръбен или с pigtail-катетър) под егтна анестезия. След пълна евакуация на плевралната кухина се отчита в 24-часово количество на реакумулиране, евакуирано в следващите 4-7 дни.
Ако количеството е трайно > 200 ml/24h, се предпочита лечение с постоянен плеврален катетър (PleurX или pigtail-катетър) и ежедневно евакуиране в амбулаторни условия и при снижение на количеството < 150 ml/24h се предприема химическа плевродеза с 3-5 g стерилен безазбестов талк, която демонстрира ниво на терапевтичен успех (частичен плюс пълен отговор) > 90%. Прилага се с талков пудраж (чрез медицинска или видео- асистирана торакоскопия) или с талкова суспензия. След инстилация на суспензия се изисква едночасово клампиране на дрена, а снемането му се осъществява след 24-72 часа при липса на ексцесивна реакумулация > 250 ml/24h. В проспективни рандомизирани изпитвания талковият пудраж превъзхожда суспенсията с достоверна редукция на рецидиви.Най-чест страничен ефект е плеврална болка; не се наблюдава увеличение на смъртност или усложнение със синдром на остър респираторен дистрес.При мултилокулирани МПИ може да се опита с дренаж и интраплеврално приложение на фибринолитик (Urokinase - три дни по 100 000 IU дневно). При затворен бял дроб (trapped lung) се обсъжда плевректомия/ декортикация.
Талк, приложен с пудраж чрез торакоскопия, е най-ефективен склерозиращ агент за химическа плевродеза.
■ Тънкотръбен плеврален дренаж (с pigtail-катетър) е начален избор за дрениране и плевродеза при пациенти със задух и реакумулиране след торакоцентези.
■ Торакоскопия се обсъжда при суспекция за малигнен плеврален излив.
■ Повтарящи се торакоцентези се препоръчват палиативно при пациенти със задух и лош пърформанс статус.
■ Постоянен плеврален катетър се препоръчва палиативно при пациенти със значителна реакумулация на плеврална течност (> 200 ml/24h).
■ Годността на пациента за предстояща хирургична белодробна интервенция трябва да се обсъжда от мултидисциплинарен екип,
• Възрастта, като самостоятелен прогностичен фактор, не е противопоказание за хирургично лечение на пациенти с белодробен карцином. Поради по-висока периоперативна болестност селекцията на възрастни пациенти за оперативно лечение трябва да е много внимателна.
° При стойности на ФЕО1 > 1.5 L (за лобектомия) и > 2,0 L (за пулмонектомия) не са необходими допълнителни изследвания за предстояща белодробна хирургия, ако липсват данни за дифузна интерстициална белодробна болест.
■ При предстояща белодробна резекция е уместно изчисляване на предвиден постоперативен ФЕ01 ако липсват данни за дифузна интерстициална белодробна болест или необяснима диспнея. Стойности на предвиден постоперативен ФЕО1 < 40% показват висок периоперативен риск и индицират допълнителни изследвания.
■ При пациенти с нарушени вентилаторни резерви е необходимо да се изследва предоперативен DLCO.
■ Стойности на предвиден постоперативен ФЕО1 < 30% и на предоперативен DLCO < 1.650 показват висок периоперативен риск за смърт или тежки кардиореспираторни усложнения при стандартни белодробни резекции; при такива пациенти се обсъжда нестандартна хирургия или неоперативно лечеиие.
° Оценка на сърдечносъдов периоперативен риск се осъществява от кардиолог според правилата за добра кардиологична практика. Ако е необходимо и възможно, първо се предприемат интервенции на сърдечносъдова система и паралелно или впоследствие се извършва белодробна резекция за карцином.
Литература:
Национално ръководство:Поведение при белодробен карцином - Национален експертен борд, МОРЕ 2010
| < Предишна | Следваща > |
|---|
