Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Онкохирургия Резекция при стадий IIIA на белодробен карцином

Резекция при стадий IIIA на белодробен карцином

Печат

Резекция при белодробен карцином, радикална резекция на първичния тумор, болни с T4N0-1M0 е показана резекция на карина с приемливи следоперативна смъртност  При липса на далечни метастази и наличие на N2 пациентите се класифицират в стадий III (N2-3). В него се отнасят и тумори, инвазиращи съседни нерезектабилни органи (гръдна стена, диафрагма, перикард, медиастинална плевра), тумор в главен бронх на разстояние < 2 cm от карина плюс тотална ателектаза.

По данни на Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) при оперирани c недребноклетъчен белодробен карцином (НДКБК) средната петгодишна преживяемост е 30%; по-голяма = при малки тумори (Т1) - 46% в сравненние с големи (Т2 и ТЗ) - 27% / 14%.Според други проучвания само 9% преживяват пет години.Преживяемостта след резекция в стадий N2 зависи от броя на засегнати медиастинални лимфни възли (МЛВ). Ретроспективни анализи показват, че единична въвлечена група се характеризира с по-добра прогноза, отколкото въвличане на множество групи МЛВ, При всяко съмнение за клиничен стадий N2 трябва да се обсъжда извършване на предоперативна медиастиноскопия. Този стадий предполага планиране на комбиниран терапевтичен подход. При постоперативна лъчетерапия дисекцията на ипсилатерални МЛВ вдясно подобрява преживяемостта при пациенти в стадий р1М2, но не се наблюдава при левостранна медиастинална лимфна дисекция (ниво 5, 6, 7). При подозрение за засягане на левостранни хилусни лимфни възли е необходимо извършване на медиастиноскопия. Адювантна терапия не дава добри резултати при резецирани пациенти в стадий pN2. Постоперативна лъчетерапия намалява честотата на локорегионални рецидиви, но не повлиява преживяемостта, Предоперативна лъчетерапията в стадий cN2 също не подобрява преживяемостта. Две рандомизирани проучвания подтвърждават полза от приложение на неоадювантна (индукционна) терапия в сравнение с първична хирургична интервенция. Тя трябва да се предшества от прецизно Т-стадиране (чрез бронхоскопия) и N-стадиране (чрез медиастиноскопия, След завъшване на неоадювантно лечение е необходима внимателна преоценка на операбилност и кардиопулмонални резерви, толериращи предстояща резекция. Резекция е възможна при определени пациенти. Съществен елемент е извършване на системна лимфна дисекция (СЛД). Преживяемостта зависи от възможността за радикална резекция. В проучване на MSKCC при пациенти с резекция след неоадювантна терапия единствен фактор, повлияващ заболеваемост и смъртност, е десностранна пулмонектомия: нулева постоперативна смъртност при левостранна и 20% при десностранна.Други проучвания установяват значително подобрение на преживяемост. Персистиране на стадий N2 след приложение на неоадювантна терапия е неблагоприятен фактор, докато снижение на стадия е позитивен прогностичен фактор.
Тумори, инвазиращи съседни структури, могат да бъдат третирани тотално чрез „ан блок" резекция. Поради добра преживяемост те се рестадират в стадий IIB (при липса на въвлечени лимфни възли). Метастази в хилусни и МЛВ се наблюдават по-рядко, най-често е инвазирана париетална плевра, мускули на гръдна стена и ребра. Фактори, повлияващи преживяемостта, са тотална резекция на тумор, степен на инвазия на гръдна стена, наличие или липса на метастази в регионални лимфни възли. Средната петгодишна преживяемост в този стадий е 50%, но при нерадикална резекция е 0%.Постоперативно лъчелечение не повлиява преживяемостта.
Когато неоплазмата засяга само париетална плевра, може да се извърши екстраплеврална мобилизация на тумора (без „ан блок" резекция на допиращи се сегменти на ребра), само ако резекционните ръбове са интактни. Други школи предпочитат рутинна резекция на гръдна стена при всеки случай надопирна периферен тумор до нея. При отстраняване на мускули и ребра в здраво се извършва реконструкция с Marlex меш, когато се очаква нестабилност на гръдна стена. По наши данни при оперирани в стадий IIIA тригодишна преживяемост имат 24%, петгодишна - 17%, докато в стадий IIIB тригодишна преживяемост имат 6%, а петгодишна преживяемост - 0%.
 
Някои автори класифицират стадий N2 в четири подстадии:

(1) IIIA1 - случайно намерена метастаза в лимфен възел, интраоперативно неразпозната;

(2) IIIA2 - единичен лимфен възел, разпознат интраоперативно като метастатичен;

(3) IIIA3 - лимфни метастази (единични или множествени), познати предоперативно като метастатични;

(4) IIIA4 - пакет от лимфни възли с множествена локализация, разпознати предоперативно като дефинивен стадий N2.

 
Пациенти с ангажиране на карина, гръбначен стълб и сателитен нодул в друг дял на същия бял дроб (T4N0-1) обикновено се приемат за иноперабилни. Оперативна намеса с лечебна цел се прилага само при стадий T4N0-1M0 в обем на каринална резекция или „ан блок" белодробна резекция с вертебрални елементи в изключително редки случаи. В едно системно проучване, включващо 8 серии болни (п = 322), са представени резултати от използването й при пациенти с Т4. Оперативната смъртност е 18%, а двегодишната и петгодишната преживяемост са 41% и 27%. Липсват данни за прогностични фактори при тази категория болни.

 
■    При инцидентно установено окултно N2-ангажиране, където технически е възможна радикална резекция на първичния тумор и системна лимфна дисекция, се препоръчва извършване на планирана хирургия.


■    При пациенти с М2-ангажиране, установено предоперативно, се препоръчва мултидисциплинарна оценка на възможност за радикално лечение.


Акценти за добра практика


■    При болни с T4N0-1M0 е показана резекция на карина с приемливи следоперативна смъртност и преживяемост.

 

  • При пациенти с М2-болест е необходима мултидисциплинарна оценка на възможност за радикално лечение.

 

  • При строго селектирани болни с T4N0-1M0 е показана каринална резекция от оперативен екип с опит в извършването й.

Литература:

Национално ръководство:Поведение при белодробен карцином - Национален експертен борд, МОРЕ 2010