Радикална хирургия при стадии I и II на белодробен карцином

Печат

Радикална хирургия при белодробен карцином, Петгодишната  преживяемост на оперирани пациенти в стадий IA / IB е съответно 73% и 58%, Оптималният обем на хирургично лечение е анатомична белодробна резекция - лобектомия или пулмонектомия, бронхопластична орган-съхраняваща операция, тумори тип PancoastВ ранни стадии (I и II) се провежда лечение „с намерение за излекуване" (curative intent). Основен метод е хирургична резекция (при пациенти, които могат да я понесат).

 

Въпреки че се обединяват като ранни, стадии I и II представляват хетерогенна група, предполагаща различни лечебни подходи в различните подстадии. Стадий I има два подстадия: IA (T1a-bNOMO) и IB Т2a-N0M0). Петгодишната преживяемост на оперирани пациенти в стадий IA / IB е съответно 73% и 58%. По етични съображения липсват рандомизирани проучвания за сравнение с други методи на лечение, а медицинската доказателственост се базира на серийни наблюдения.

Хирургичното лечение дава най-голям шанс за излекуване на пациенти в стадий I. Оптималният обем на хирургично лечение е анатомична белодробна резекция - лобектомия или пулмонектомия. Съществува едно проспективно рандомизирано проучване на Lung Cancer Study Group (САЩ), сравняващо лобектомия с по-малък обем резекции (клиновидна, сегментектомия); установен е три пъти по-висок процент на локални рецидиви и значимо по-ниска преживяемост в групата с ограничени резекции. Мета-анализ, включващ още 13 други ретроспективни проучвания, не показва достоверна разлика в преживяемостта на групи с лобектомия и ограничена резекция (при значителната хетерогенност на данните).

Повечето ръководства препоръчват лобектомия като златен стандарт при стадий I. При необходимост от пулмонектомия се препоръчва извършване на бронхопластична орган-съхраняваща операция, ако това е възможно. Ограничени резекции (по-малки от лобектомия) са допустими при възрастни или при ограничени вентилаторни резерви.

Хирургичното лечение при стадий II се подчинява на същите принципи. Препоръките се отнасят главно за тумори с N1. Липсват рандомизирани проучвания, сравняващи хирургично лечение с други методи. Хирургичното лечение дава най-голям шанс за излекуване. Оптималният обем е анатомична белодробна резекция - лобектомия или пулмонектомия. При възможност бронхопластичната орган-съхраняваща операция се предпочита пред пулмонектомия. Петгодишна преживяемост на оперирани пациенти с pN1 в стадий IIA и IIB е съответно 46% и 36%. Задължителен елемент е щателна системна медиастинална лимфна дисекция. Мета-анализ доказва положителна роля на адювантна химиотерапия върху преживяемостта.
 

В стадий II се включват и тумори с N0 - стадий IIA (Т2bМ0М0) и стадий IIB (T3N0M0). Поведението при T2bN0 е както при стадий 1

Туморите T3N0 са няколко разновидности:

(1) периферни ТЗ - прорастващи в резектабилни структури (гръдна стена, диафрагма, перикард, медиастинална плевра);

(2) централни ТЗ - тумор на по-малко от 2 cm от карина, но непрорастващ в самата карина;

(3) върхови, тумори тип Pancoast (без прорастване на прешлен или брахиален плексус). При тях основна цел на лечение е радикална хирургична резекция.

Медицинската доказателственост се базира на серийни наблюдения и един системен обзор на 17 ретроспективни проучвания върху тумори с инвазия на гръдна стена.

Петгодишната преживяемост на радикално оперирани е 27%, а при нерадикални резекции - 7%. При инвазия на гръдна стена, стадирана след радикална резекция като pT3NO (IIB), петгодишната преживяемост е 40%, а при pT3N1 (IIIA) - 22%, което демонстрира важността на предлечебно медиастинално стадиране за дефинитивно отхвърляне на N2.В случаи с ТЗ предоперативна преценка за радикалност е много трудна и несигурна, особено при върхови тумори тип Pancoast. За подобряване на резултатите два мета-анализи препоръчват провеждане на неоадювантна (индуктивна) терапия. При по-голяма част от ТЗ индуктивното лечение се провежда като химиотерапия, а в някой случаи (задължително при върхови тумори тип Pancoast) е под форма на съчетано химиолъчелечение.

Пациенти със стадий I подлежат на радикално хирургично лечение (ако са в състояние да го понесат): лобектомия или пулмонектомия, придружени от системна лимфна дисекция. При ограничени респираторни резерви е допустима сублобарна резекция.

 
■    Пациенти със стадий II (Т1-2 N1) подлежат на радикално хирургично лечение (ако са в състояние да го понесат): лобектомия или пулмонектомия, придружени от системна лимфна дисекция. При възможност се предпочитат орган-съхраняващи бронхопластични операции.

■    Пациенти със стадий IIB (T3NO) подлежат на радикално хирургично лечение (ако са в състояние да го понесат): „ан блок" резекция на гръдна стена, диафрагма, перикард или медиастинална плевра и мастна тъкан с лобектомия или пулмонектомия, придружени от системна лимфна дисекция. Задължителен е интраоперативен хистологичен контрол на резекциоини линии.

 

Акценти за добра практика

° При пациенти със стадий IIB (ТЗ N0), когато радикалността на предстоящата операция изглежда несигурна, може да се обсъди неоадювантно лечение (химиотерапия или химиолъчелечение).

 


Литература:

Национално ръководство:Поведение при белодробен карцином - Национален експертен борд, МОРЕ 2010