Кардиологични и белодробни функционални тестове преди резекция при белодробен карцином

Печат

Кардиологични тестове преди резекция при белодробен рак,При възрастни смъртността след пулмонектомия е по-висока отколкото след лобектомия, Най-широко прилаган тест е спирометрия, да се определя индекс на относителен сърдечен риск (RCRI)Дихателната система притежава компенсаторни възможности и позволява хирургично отстраняване на един бял дроб или на част от него, без съществени промени в следоперативното качество на живот.

Често е налице коморбидност от дихателна, сърдечносъдова, ендокринна, отделителна и други системи, което налага щателна оценка.Определянето на т.нар. функционална операбилност се състои в оценка на баланса между риск от периоперативна болестност и смъртност и евентуална дългосрочна инвалидизация, от една страна, и риск от снижена преживяемост при субоптимално лечение, от друга. Липсват рандомизирани клинични проучвания и медицинската доказателственост е на база на серийни ретроспективни наблюдения.

 

Годността на пациента за предстояща хирургична белодробна интервенция се обсъжда от мултидисциплинарен екип включващ гръден хирург, пулмолог, рентгенолог, анестезиолог-реаниматор и други специалисти според необходимостта.


Влияние на възраст. Серийни наблюдения показват, че до 80 години възрастта, като самостоятелен прогностичен фактор, не повлиява значимо периоперативната смъртност.Случаите на висока оперативна смъртност се дьлжат на повишена коморбидност. При възрастни смъртността след пулмонектомия е по-висока, отколкото след лобектомия, но тази разлика е по-голяма  в сравнение с млади. Периоперативната болестност (особено сърдечносъдова) е по-висока, особено при по-екстензивна хирургична интервенция. Препоръчва се селекцията на възрастни пациенти за предстояща оперативна интервенция да е специално фокусирана върху коморбидността.

Функционално състояние на дихателна система. Най-широко прилаган тест е спирометрия. Намалени респираторни резерви предполагат по-висока периоперативна смъртност и болестност. При стойност на ФEO1 > 1.5 L  (при лобектомия) и > 2.0 L (при пулмонектомия) се очаква следоперативна смъртност под 5% и не са необходими допълнителни тестове, при условие че липсва интерстициална белодробна болест.Параметър за оценка на функционална операбилност е предвиденият постоперативен ФЕО, (ппо ФЕО,). При ппо ФЕО < 40% периоперативният риск се увеличава и смъртността достига 16-50%. Обаче при пациенти с преоперативен ФЕО, > 70% ппо ФЕО не е добър прогностичен критерий и дори при стойности на ппо ФЕО, < 40% смъртността е само 4.8%. Фактът се обяснява с т.нар. обем-редуциращ ефект, който след лобектомия води до подобрение на белодробната функция при пациенти със средно тежка и тежка степен на ХОББ. Предвиденият постоперативен ФЕ01 се определя чрез просто изчисляване на белодробни сегменти толкова точно, колкото и чрез перфузионна сцинтиграфия, но последната е най-използван метод при предстояща пулмонектомия. Все по-често се прилага т.нар. функционална компютър-томография.

За изчисление на ппо ФЕ01 могат да бъдат използвани следните три формули:

(а) (предоперативна стойност/Т) х R,

(б) ФЕО, х (1 - А/В)

(в) ФЕО, х (1 - фракция от тотална перфузия на дроба за резекция), където Т е общ брой на функциониращи сегменти преди операция, R е остатъчни функциониращи сегменти след операция, А е брой на необструктирани сегменти за резекция, В е общ брой на необструктирани сегменти; Т е равно на 19 минус общ брой сегменти (определени чрез образни изследвания или бронхоскопия), R е равно на Т минус брой на сегменти за резекция.


При съмнения за дифузна интерстициална белодробна болест функционален метод на избор е измерване на дифузионен капацитет на въглероден окис (СО) в бял дроб - DLCO. ТОЙ е независим предиктор за постоперативна смъртност и заболеваемост след белодробни резекции.Нерешен е въпросът дали DLC0 да се изследва рутинно, или само при нарушени спирометрични показатели. В база-данни на Европейско дружество на гръдните хирурзи дифузионен капацитет е изследван при 57% от кандидатите за обширни белодробни резекции, а според Европейско респираторно дружество - само при 25%.Показателят е важен прогностичен фактор за следоперативни усложнения при нормални предоперативни стойности на ФЕО, (> 80% от предвидените)

и пациенти без ХОББ (индекс ФЕО/форсиран витален капацитет > 0,7.За по-прецизна оценка на риска могат да използват тестове с физическо натоварване (exercise tests).


Състояние на сърдечносъдова система. Пациенти с белодробен карцином подлежат на задължителен предоперативен преглед от кардиолог, ЕКГ и при необходимост - ехо-кардиография. Препоръчително е да се определя индекс на относителен сърдечен риск (RCRI) (по American College of Cardiology/American Heart Association), който отчита влияние на сърдечен статус върху периоперативна смъртност и болестност при несърдечна хирургия. При RCRI > 2 се препоръчват допълнителни изследвания и интервенции на сърдечносъдова система, включително коронарография, стентиране и коронарна хирургия преди белодробна резекция за карцином. Пациенти след коронарна хирургия не се поставят в група с по-висок риск до пет година след операцията (ако не са настъпили нови инциденти) и се обсъждат за белодробна резекция, както останалите болни. След остър миокарден инфаркт, лекуван консервативно, не следва да се предвижда белодробна операция минимум шест седмици след инцидента.


Акценти за добра практика 


• Оценката за функционална операбилност е комплексна и се извършва от мултидисциплинарен екип. Необходимо е използване на всички достъпни методи за изследвания и интервенции с цел пациентът да не бъде неоправдано лишен от възможност за адекватно хирургично лечение.

 

Литература:

Национално ръководство:Поведение при белодробен карцином - Национален експертен борд, МОРЕ 2010