Хирургия | MySurgery.bg

Според класификацията на Marchevsky и Kaneko (1984) туморите на тимуса се разделят на четири големи групи [2]:

1. Тумори от епитела на тимуса (тимоми).

• Доброкачествени — инкапсулирани тимоми (епителни, лимфоцитни и смесени).
• Злокачествени — инвазивни тимоми (епителни, лимфоцитни и смесени) и карциноми.

Тимоми. Тимомите са описани за първи път от Levine и Rosai (1978) като тимусни епителни неоплазми без или със минимален цитологичен атипизъм [2]. Лимфоцитите, които са в тези тумори, не са неопластични по своя характер.
Патологоанатомия. Големината и формата на тимомите е най-разнообразна и зависи от времето на тяхното откриване и диагностициране. Тези от тях, които не са свързани с развитие на Myasthenia gravis, са обикновено по-големи. Тимомите имат дебела фиброзна капсула, която заобикаля туморните дялове. Кистичната дегенерация е обичайна и тя може да скрие наличието на тумора. Те са бавно растящи тумори, които често остават локализирани само в единия дял на тимуса за дълго време. Инвазия в околните структури се наблюдава в около 20—25% от пациентите, като 60—70% от тях имат симптоми от засегнатите органи. Далечни метастази се наблюдават рядко и най-често те са в белите дробове, черния дроб, торакалните лимфни възли, костите и ЦНС.
Няма ясна хистологична разлика между бенигнените и малигнените тимоми и тенденцията един тимом да бъде злокачествен зависи от степента на неговата инвазивност спрямо съседните тъкани и структури. Това дава основание на много автори да считат, че всички тимоми са злокачествени. Когато тимомът се премахне преди да се развие локалната му инвазия, прогнозата е много добра, тъй като рецидив на такъв тумор или компликации, свързани с него, са малко вероятни. Петнадесетгодишната преживяемост на пациенти с тимоми е 12,5% при инвазивните и 47% при неинвазивните, като те умират главно от сърдечна тампонада или други респираторни или кардиални усложнения [2].
Както стана ясно, на базата на доминиращите клетки, тимомите се подразделят на епителни, лимфоцитни и смесени. Много рядко тимомът е само епителен по състава си тумор. Преди няколко години СЗО въведе цитираната по-долу класификация на тимомите (табл. 6).

Таблица 6

Класификация на тимомите според СЗО

Друга класификация е тази на Masaoka (1981 г) [2].

• Стадий I — макроскопски инкапсулиран тумор без микроскопска инвазия.
• Стадий II — макроскопска инвазия в медиастиналната мастна тъкан или плевра или микроскопична инвазия в капсулата.
• Стадий III — макроскопска инвазия в перикарда, големите съдове или белия дроб.
• Стадий IV — плеврална или перикардна дисеминация.
• Стадий V — лимфни или хематогенни метастази.

За да се оцени малигненият потенциал на един тимом, трябва да бъдат разгледани и преценени три характеристики на тумора: 1) дали той е напълно инкапсулиран и цялостно отстранен; 2) дали е бил оценен като инвази- вен от хирурга или от патоанатома; 3) дали хистологичният му вариант е малигнен.
Заболеваемост. Тимомите са най-често срещаните тумори на предния медиастинум, като представляват 20—25% от всички медиастинални тумори и около 50% от туморите на предния медиастинум.
Пикът на заболяването е между четвъртата и петата декада от живота. Няма разлика в честотата между половете. Въпреки че се среща рядко при деца, симптомите им са по-тежко изразени от тези при възрастните поради ограниченото пространство и по-бързия разтеж на туморите.
Етиология. Етиологията на тимомите все още не е изяснена, но те често са асоциирани с различни системни синдроми. Около 30—40% от пациентите с тимом имат МГ Още 5% имат други заболявания, като еритроцитна дисплазия, дерматомиозит, системен лупус, синдром на Кушинг, неадекватна секреция на адиуретичен хормон и др.
Клинична картина. Голяма част от пациентите с тимом остават асимптомни и туморът се открива само при случайна рентгенография. Една трета от пациентите имат локални симптоми от инвазията на тумора в съседните структури. Оплакванията на пациентите включват болка в гръдния кош, кашлица, диспнея, умора, а понякога и симптоми от обструкция на v. cava superior.
Тимомите могат да бъдат асоциирани със системни или автоимунни заболявания. Най-честото от тях несъмнено е МГ Нали¬чието на такова заболяване при пациент с тумор в предния медиастинум е почти винаги индикатор за тимом. Понякога тимомите са съчетани с хематологични синдроми като еритроцитна хипоплазия, панцитопения и хипогамаглобулинемия. Автоимунните заболявания включват тиреоидити, болест на Addison, лупус, миокардит, полимиозит, синдром на Sjogren, ревматоиден артрит, пемфигус, хронична кожна кандидиаза, нефротичен синдром, хипертрофична остеоартропатия.
Понякога туморът може да се развие в тимусна тъкан, която не е на нормалното си място поради дефекти в ембрионалното развитие и миграция на жлезата.
Диагноза. Тя се подозира при съответната клинична симптоматика, съчетана с данните от съвременните образни методики, но се потвърждава категорично само при патологоанатомичното изследване на препаратите.

Научете какво представлява болестта Myastenia gravis (МГ)?  

Образни методи за диагноза
1.    Рентгенография на гръден кош. На фасова графия лезията обикновено се наблюдава като „мека" сянка в горната половина на гръдния кош, върху горната част на сърдечната сянка. Тя обикновено предоминира в едната гръдна половина. Ако тимомът е вдясно, сянката се забелязва като заедно с това асцендентната аорта изглежда притисната. Ако е вляво, сянката е неясна и „аортното копче" изглежда разположено зад нея.
2.    КТ е задължителна при всички болни със съмнения за тимом. Особено информативна е при изясняване на малки тумори и на такива, които не се виждат на рентгенография. За да се отличи туморът от околните структури, и най-вече от съдовете, е нужно да бъде направена КТ с контраст (фиг. 11).
3.    МРТ е изключително полезна при алергични пациенти със съмнение за ангажиране на критични съдови структури.

Други диагностични методи
1.    Биопсия — взима се посредством медиастиноскопия или видеоторакоскопия. Понякога при нея съществува риск от локално имплантиране на туморни клетки.
2.    Тънкоиглена биопсия.
Терапевтично поведение. Тимомът е бавно растящ тумор с относително нисък малигнен потенциал. Хирургичното му отстраняване е крайъгълен камък в лечението. Най-общо биопсията трябва да бъде избягвана, освен когато пациентът е неподходящ кандидат за операция или когато предоперативната лъче- или химиотерапия е наложителна поради големината на тумора. Много автори препоръчват предоперативна лъчетерапия при големи тумори, за които се предполага на базата на образните изследвания, че са инвазивни.
По отношение на химиотерапията се счита, че тимомите са химиосензитивни тумори. Потенциални кандидати са пациентите с инвазивни тимоми, които по-късно метастазират, както и тези със стадий IV на тумора. При успешно лечение с последваща редукция на тумора е възможно да се промени стадият на заболяването и туморът да бъде опериран радикално.
Лъчетерапията също е с добър успех. Дори при пациенти със стадий II и III се провежда постоперативна лъчетерапия.
По принцип лечението на тимомите изисква мултидисциплинарен подход.
Хирургично лечение. В повечето случаи на ранно диагностициране лечението започва с хирургично отстраняване на тумора. Това дава възможност за хистологично прецизиране на диагнозата и определяне на стадия на тумора (фиг. 12). Малките инкапсулирани тимоми се отстраняват и едновременно с това се осигурява и препарат за хистологична диагностика, а по този начин се осигурява и последващо лечение.
Предоперативна неоадювантна лъчетерапия се провежда при пациенти с много голям и инвазивен тумор, за да се увеличи вероятността за неговото пълно отстраняване. Тъй като се използват високи дози лъчи, пациентите са изложени на риск от развитие на радиационен пневмонит.
Когато болните са с изявена МГ, е необходимо да се прецизира антихолинестеразната поддържаща терапия, а при нужда да се добавят кортикостероиди и да се извършват плазмафереза.
Като оперативен достъп най-често се прилага медианна стернотомия и по-рядко цервикостернотомия. Двете плеврални кухини се отварят широко и се извършва тотална тимектомия, включваща цялата нормална тимусна тъкан и медиастинална мастна тъкан [2,6]. Понякога може да се използва предно-странична торакоромия.
Разширената резекция при инвазивните (стадий III) тумори включва перикард, бял дроб, v. cava inferior и др., както и ексцизия на всички плеврални импланти [2].
VATS е показана само при тимоми в начален стадий на развитие [5].

Постоперативно наблюдение и прогноза. Пациентите трябва да бъдат наблюдавани поне 10 години след операцията поради риска от развитие на рецидиви.
Прогнозата е по-лоша при пациенти със симптоматика от тимома, защото при тях вероятността за злокачествен процес е по-висока. Значение имат инвазивността на тумора, стадият и хистологичната характеристика, както и общото състояние на пациента и придружаващите го заболявания (табл. 7). При деца и млади хора заболяването прогресира по-бързо.

Други тумори на тимуса
Неероендокринни тумори (карциноиди). До 1972 г. туморите, произхождащи от невроендокринните клетки на тимуса, погрешно са считани за истински тимоми с епителен произход. Впоследствие се е установило, че тези неоплазми са много различни по биологични и морфологични характеристики от тимомите. Те са малигнени тумори, които са по-често инвазивни и метастазират в 30% от случаите. В една трета от болните тези тумори са асоциирани със синдром на Кушинг, но не дават други ендокринни отклонения [2]. Често те са свързани с множествена ендокринна аденоматоза или с бронхиален или гастроинтестинален карциноид.
Морфологично тези тумори много наподобяват на карциноидните тумори. Голяма част от тях съдържат различни пептидни хормони и имат висока митотична активност.

Герминативни тумори. Първичните герминативно-клетъчни тумори произлизат от тимуса и подобно на тези в гонадите включват тератоми, семиноми, ембрионални карциноми, смесени тумори, тератокарциноми и хориокарциноми. Приема се, че те имат същия произход като останалите подобни тумори, а именно — дефект в ембриогенезата.
Микроскопски те приличат на същите тумори в гонадите. Тимусна тъкан се открива в тумора, заедно с тератоидни елементи. Често тимусните семиноми могат да бъдат сбъркани с тимоми или да бъдат прикрити от грануломатозни лезии, фиброза, големи кисти или фоликуларна лимфоидна хиперплазия. Прогнозата при тимусните семиноми е много добра, когато туморът е рано диагностициран и лекуван.

Малигнени лимфоми. Малигнените лимфоми най-често обхващат тимуса вторично във връзка с медиастинално или системно заболяване. Лимфомите по правило не ангажират тимуса като първична локализация (болест на Хочкин, лимфобластен лимфом и едроклетъчни лимфоми). Понякога има и лимфоми с първична локализация в тимуса. Те са трудни за диагностично уточняване, защото приличат на тимомите. За разлика от тях обаче лимфомите засягат главно млади пациенти и имат бърза дисеминация, като са податливи на нехирургично лечение.
Тези лимфоми могат да бъдат два основни типа — Хочкинови и Нехочкинови. Хистологично се различават от тимомите, като хистогенезата им все още остава неизяснена. От Хочкиновите лимфоми най-често тимусът се засяга от нодуларния склерозиращ подтип, а от Нехочкиновите — от лимфобластния и едроклетъчния вариант. При тях има засягане на целия медиастинум, който е разширен, както и на костния мозък с развитие на левкемия, а също и на нервната система и половите жлези.

Тимолипоми. Тимолипомите са редки, доброкачествени, инкапсулирани неоплазми с неясен произход. Те обикновено се откриват случайно като безсимптомни медиастинални маси. Могат да достигнат огромни размери — до 16 kg. Тези тумори наподобяват конфигурацията на нормалната тимусна жлеза, като съдържат зряла мастна тъкан. Тимолипомите могат да бъдат свързани с Myasthenia gravis, хипогамаглобулинемия, хипертиреоидизъм, еритроцитна аплазия, апластична анемия и подобни липоми на фаринкса [2].