Гнойно-деструктивните заболявания на белия дроб в детската възраст се отличават с динамично развитие и множество усложнения, при които често се налага хирургично лечение.
Предразполагащи фактори са:
- Относителната незрялост на дихателната система у детето
- Понижава нето на общия имунитет при чести интеркурентни
заболявания
- Необоснованото предписване на широкоспектърни антибиотици при банални респираторни инфекции
- Динамичното видоизменяне на бактериалната флора, която бързо става резистентна на антимикробната терапия.
Гнойно-деструктивните процеси се развиват в нормален белодробен паренхим или на фона на вродена патология.
Етиология
Бактериалният причинител е разнообразен, обикновено със смесена и променлива характеристика. От Грам (+) микроорганизми най-често се изолират стафилококи, а от Грам (-) - протеус, клебсиела, псевдомонас. Съществен дял има и анаеробната флора.
Патогенеза
Основен път на микробната инвазия е бронхогенния. Микробните причинители, особено стафилококът, притежават изразена пневмо- и хистотропна активност. Патогенетичният механизъм е следния:
- Микроорганизмите отделят протеолитични ферменти и ендотоксини, които директно въздействуват върху паренхима.
- На базата на микроателектази се образуват множество микроинфилтрати, които конфлуират помежду си и обхващат все по-големи зони (пневмоничен инфилтрат).
- Възпалителният процес се разпространява субплеврално и плеврата реагира със серозно-гноевиден ексудат (плеврален емпием).
- Впоследствие се оформят микроабсцеси, които водят до некротичен разпад и нарушаване целостта на висцералната плевра. В резултат на това белият дроб колабира и в свободната плеврална кухина се натрупва гноен секрет и въздух.
Клинична картина
Клиничната симптоматика се променя динамично в зависимост от стадиите на процеса:
- Начален стадий - проявява се с кашлица, фебрилитет и диспнея, аускултаторно има отслабено дишане с множество разнокалибрени хрипчета. Рентгенологично се установява пневмонично огнище.
- Стадий на плевро-белодробната деструкция - настъпва рязко влошаване на общото състояние с проява на тежка дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност, което е резултат от колапса на белия дроб. При аускултацият се чува бронхиално дишане. Рентгенологично се установява
пиопневмоторакс с изместване на медиастинума към здравата страна.
Отварят се плеврални фистули.
- Стадий на хронифициране на процеса - в около 35 % от случаите гнойният процес хронифицира, при което двете плеврални обвивки – висцералната и париеталната, претърпяват хронични възпалителни изменения и се удебеляват многократно. Оформените плеврални шварти образуват хронична емпиемна кухина, изпълнена с гъста гной, която притиска белия дроб в състояние на ателектаза и хиповентилация. В паренхима има хронични огнища на деструкция, абсцеси и карнификация.
Съобразно сроковете за изява на отделните стадии разграничаваме три форми на протичане на гнойно-деструктивния процес:
· Остра форма– развива се в рамките на 20 – 40 дни
· Протрахирана форма – обхваща период от 40 до 60 дни
· Хронична форма - продължава повече от 60 дни
В зависимост от възрастта на детето заболяването протича различно. В кърмаческа възраст настъпва бързо генерализиране на възпалителния процес с прояви на интоксикация. В ранната детска възраст след период на компенсация настъпва рязко влошаване на
общото и локално състояние. При по-големите деца е характерно подостро протичане с характерни паренхимни изменения - оформяне на були, кухини, деструкция и абсцедиране.
Диагноза
Извършва се рентгеноскопия и рентгенография на белите дробове във фас и профил. Дигиталните методи на изследване са с много голяма информативност. Бронхографията, плеврографияга и перфузионната сцинтиграфия обогатяват диагнозата. При съмнение за вродена патология е уместно извършването на ангиопулмография или аортография. Широко
се използува видеоасистираната торакоскопия.
Диференциална диагноза се прави с усложнена паразитерна киста, вродена диафрагмална херния, вродени аномалии на белия дроб, тумори.
Лечение
Медикаментозното лечение включва антибиотикотерапия, циркулаторна реанимация и имунни препарати.
Хирургично лечение:
- Плеврална пункция – показана при начален плеврален излив или
ограничен пристенен емпием
- Торакоцентеза с активен аспирационен дренаж на плевралната кухина – при неуспех от пункционното лечеие, при тотален емпием, пневмоторакс или пиопневмоторакс, напрегната плеврална була
- Торакоскопия с видеоасистирана плевролиза
- Радикална операция при хронифициране на процеса с оформяне на ригиден емпием с дебела плеврална шварта, широка бронхо-плеврална комуникация или огнища на деструкция. Извършва се декортикация (премахване на задебелената висцерална плевра) и плевректомия
(отстраняване на париеталните шварти), различни по обем резекции. В редки случаи се налага изъвршването на пулмонектомия.
При адекватно лечение и правилно подбрана хирургическа тактика
прогнозата е много добра.
Източник на информация:
РЪКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИЯ С АТЛАС ТОМ XIII.| < Предишна | Следваща > |
|---|
