Те биват торакални и комбинирани. Най-често използваните гръдни достъпи са предна — предностранична торакотомия, задностранична торакотомия, стернотомия, странична (аксиларна) торакотомия. Показанията за осъществяване на торакостернотомия (hemiclamshell), двустранна торакостернотомия (clamshell) и медиастинотомия са сравнително ограничени.
Съществена роля при избора на торакотомия играят следните фактори:
- тип и форма на гръдния кош (бъчковиден, астеничен)
- вид на белодробната резекция
- предимства и недостатъци на отделните достъпи, навик на хирурга
Задностранична торакотомия.
Като предимства на задностраничната торакотомия могат да се посочат:
- възможност за извършване на всички белодробни резекции, като особено подходяща е за долни лобектомии и резекции на задните сегменти
- лесно освобождаване на срастванията на белите дробове към гръдната стена и херметизация на гръдната кухина.
Като недостатък се счита:
- възможността за евентуално натичане на бронхиални секрети от оперирания към здравия бял дроб по време на операция. В настоящите условия, при наличие и провеждане на адекватна разделна ендотрахиална интубация, този проблем е лесно преодолим
При задностранична торакотомия пациентът лежи в странично положение. Разрезът започва в 4-то междуребрие, паравертебрално на около 3 до 4 cm от гръбначния стълб. Върви надолу успоредно на вътрешния ръб (margo medialis) на скапулата към върха й, преминава на около 2 cm дъговидно около него и се спуска напред в 5-то или 6-то междуребрие, в зависимост от това, в кое от тях в плевралната кухина сме решили да проникваме. Обикновено разрезът достига до предна аксиларна линия. Послойно се срязват кожа, подкожие и мускулите на торакса: назад m. trapezius, m. rhomboides, срединно m. latissimus dorsi и лежащия под него частично и напред serratus lateralis. Когато достъпът продължава и напред от предна аксиларна линия се прерязва и част от m. pectoralis. Хемостазата е добре да се осъществява с електронож. Издърпва се лопатката нагоре и с ръка се влиза под нея по хода на ребрената дъга към купола на гръдния кош, за да се преброят ребрата и да се прецени през кое междуребрие ще се проникне в плевралната кухина.
Практиката показва, че обикновено голямата интерлобарна бразда се проектира в 5-то междуребрие. Разсичането на интеркосталната мускулатура се извършва по горния ръб на по-ниско стоящото ребро в избраното междуребрие. Кървенето е значително по-малко, когато реброто се депериостира (на дължина около 22 cm) с шпатула.
При ригидна стена се препоръчва резекция на долното ребро (най-често 6-то) с тоталното му премахване или само надсичане (прерязване или премахване на участък около 2 cm от него) паравертебрално. Задностраничната торакотомия е най-често практикуваният достъп. При белодробна резекция, при която обикновено се работи в интерлобарната бразда, тя се извършва в 5-то междуребрие. При пациенти със запланувани резекции на горните белодробни дялове или пулмонектомии, особено при които се очакват масивни сраствания във върха на торакса и емпиеми с тази локализация, е показана задностранична торакотомия в 4-то междуребрие с резекция на 5-то ребро.
При долни лобектомии с масивни адхезии към диафрагмата се препоръчва проникването в плевралната кухина да става в 6-то междуребрие с резекция на 7-мо ребро. При особено затруднен достъп съществува и възможност за надсичане и на горното ребро паравертебрално, след предварително лигиране и прерязване на интеркосталните мускули и съдове. При операции върху диафрагмата, долната трета на хранопровода и черния дроб вдясно се препоръчва осъществяване на ниска торакотомия в 7-мо междуребрие.
Предностранична торакотомия.
Едно от предимствата на предностраничните достъпи е, че кръвоносните съдове се явяват преден и най-достъпен елемент на хилуса и се обработват първи. Това важи главно за горните и средните лобектомии, десните пулмонектомии и резекциите на предните сегменти на двата горни белодробни дяла. При тях възможността за изтичане на гнойни секрети и кръв в контра- латералния бял дроб по време на операция са сведени до минимум поради факта, че пациентите лежат предимно на гръб.
Други предимства на предностраничните достъпи са:
- по-малка травматичност
- по-бързо осъществяване и относително по-незначителна кръвозагуба.
Пациентът лежи по гръб на оперативната маса, като гръдната половина, която е обект на оперативната намеса, е леко надигната с руло, а ръката е над главата на подържаща стойка. При предна торакотомия разрезът започва от предна аксиларна линия, минава под гърдата и продължава до стернума. Послойно се срязват кожата, подкожието и пекторалните мускули. Проникването в гръдния кош се осъществява през 3-то или 4-то междуребрие с надсичане на хрущялните части на две съседни ребра, което осигурява добър достъп. Млечната гърда у жените се отслоява от пекторалната фасция и екартира нагоре. Дължината на разреза при отворената биопсия е от 3 до 5cm. Когато се осъществява торакотомия по спешност, разрезът е толкова дълъг, че да осигурява достатъчен достъп до торакалните структури. При предностраничните достъпи се извършва разрез от стернума до задната аксиларна линия. Прониква се в гръдната кухина в 4-то или 5-то междуребрие. Междуребрените мускули обикновено се срязват до задната аксиларна линия. За да се постигне по-широк и удобен достъп, е възможно тъпото им отделяне с марлен тампон дистално, след предварително депериостиране на подлежащото ребро.
Аксиларна торакотомия.
Извършена е за първи път от Monaldi през 1936 г.
Според различните автори, предимствата на този достъп са следните:
- разрезът е козметичен
- големият гръден мускул (m. latissimus dorsi) остава цял
- проникването в плевралната кухина и затварянето на оперативната рана се осъществяват бързо.
Пациентът лежи на операционната маса строго странично с повдигната максимално нагоре ръка и завъртян назад лакът, с цел максимално отваряне на аксиларната зона. Тялото е леко ротирано назад, за да са достъпни предната и страничната част от торакса. Разрезът може да е кос и вертикален. Ние предпочитаме косия. Кожната инцизия е дълга около 7cm и се осъществява между m. pectoralis major и m. latissimus dorsi на нивото на 4-то междуребрие. Послойно достигаме до ребрената дъга след като отпрепарираме или надсичаме m. serratus ant. В плевралната кухина обикновено се прониква в 4-то междуребрие, като междуребрените мускули се прерязват както при задностранична торакотомия.
Друг преден достъп е медиастинотомията.
Тя се осъществява във върха или основата на гръдния кош и се предприема по повод на изолирани патологични процеси в торакса. Показана е за дрениране на гнойници в медиастинума. Бива горна шийна и долна (субксифоидна). При травми на a.v.
за subclavia най-подходящ се оказва супраклавикуларният разрез.
Стернотомия
За първи път този тип достъп е използван от Milton през 1893 г.Стернумът може да се пресече вертикална, но и хоризонтално. Вертикалната (надлъжната или медианната) стернотомия може да бъде частична или пълна, че Sauerbrouch (1929) описва прерязване само на манубриума, а други автори — на тялото на гръдната кост, като метод на частична надлъжна стернотомия. Тя е основен хирургичен достъп в кардиохирургията. Показана е още при тумори и кисти в преден медиастинум, двустранна неусложнена белодробна ехинококоза, проникващи и закрити травми с увреждания на органите в преден медиастинум и други. Пациентът е по гръб на операционната маса. Двете му рамена са повдигнати така, че дисталната част от шията и incisura jugularis sterni да изпъкват нагоре. Определя се срединната на линия на гръдната кост и се осъществява кожен разрез от извивката на манубриума до мечовидния израстък. Послойно се прониква до предната стернална фасция, като се преминава между залавните места на пекторалните мускули от двете страни. Тази манипулация се извършва с електронож. Следва тъпо отпрепариране на задната стена на гръдната кост дигитално или с марлен тампон отгоре и отдолу, като се внимава да нарани лявата брахиоцефална вена, която кръстосва стернума на около 4—5 cm от горната му граница. Прерязва се стерналният лигамент(интерклавикуларният), намиращ се по задната част на incisura jugularis sterni, с електронож и разрезът продължава върху предната стернална фасция. Тук се налага щателна хемостаза.
Следва срязване на стернума. То може да се извърши със стернотом, жигли, стернална ножица, стернален нож с чукче и др. Следващ много важен етап е хемостазата. Тя трябва да се извършва много внимателно и прецизно.
Усложненията са редки — при около 3% от случаите. Най-чести са формирането на хематоми и сероми, развитие на медиастинит, остеомиелит, дехисценция на стернума и др.
Двустранна торакостернотомия (CLAMSHELL)
Използва се предимно при белодробни трансплантации и по-рядко в случаи, при които се налага едновременен достъп до двете плеврални кухини. Най-често такива са пациенти с двустранни белодробни метастази, големи тумори в предния медиастинум, гръдни травми и др. Разрезът започва от предна аксиларна линия от едната страна, преминава под двете мамили, стернума и завършва до контралатералната предна аксиларна линия. Проникването в плевралните кухини става в 4-то или 5-то междуребрие. Преди да се среже гръдната кост хоризонтално се отпрепарират и лигират мамарните съдове.
Торакостернотомия (HEMICLAMSHELL)
Торакостернотомията е подходяща при пациенти с големи белодробни лезии (най-често тумори), разположени централно, които затрудняват както достъпа до хилуса, така и дисекцията и проксималния контрол над белодробната артерия. В тези случаи торакостернотомията дава възможност за отпрепариране на хилусните съдове отпред и достъп до тях в перикарда, което е затруднено или невъзможно при задностранична торакотомия. Тя осигурява добра визуализация и на брахеоцефалните съдове.
Пациентът е по гръб на операционната маса с вдигнати нагоре ръце. Кожният разрез преминава под мамилата. Прониква се в плевралната кухина в 4-то междуребрие и се ревизират патологичните изменения в нея. При противопоказания за продължаване на операцията, кожният разрез спира дотук. Когато той продължава, това става върху стернума нагоре към инцизурата му и на късо разстояние върху предната граница на ипсилатералния m. sternocleidomastoideus. Послойно се преминава през пекторалните и интеркосталните мускули в 4-то междуребрие. Преди да се проникне в плевралната кухина и да се разсече гръдната кост се лигират мамарните съдове. Стернумът се прерязва в 4-то междуребрие от страната на торакотомията и резекцията продължава нагоре по средината му линия.
Комбинирани достъпи
Те се използват строго при пациенти, при които патологичният процес е локализиран в две съседни анатомични области (торакс и корем или торакс и шия). Най-честият комбиниран достъп е торакофренолапаротомията. Тя се осъществява в 7-мо междуребрие. Разрезът продължава и достига напред на около 2 cm над пъпа.
Лявата торакофренолапаротомия се използва като достъп при пациенти с карцином на кардията и долната трета на езофага, ахалазия, перфорации на хранопровода със същата локализация, за покриване на лезията с фундуса на стомаха, съчетани травми, леви субфренични абсцеси и др.
Дясната е показана при ехинокок, разположен по десния купол на черния дроб, десни субфренични абсцеси и съчетани травми на черния дроб и органите в гръдния кош. Започва се с торакотомия и след проникване в плевралната кухина се прерязва диафрагмата. Абдомено-цервикалният достъп е вторият по честота комбиниран достъп, който се използва в хирургичната практика. Той е показан при екстирпация на хранопровода по-повод на карцином с последваща гастро- или коло-езофагопластика, осъществена едноетапно. Първият етап на операцията е горносрединна лапаротомия. След ревизия на локалната находка в корема и определяне на операбилността, се осъществява шийният разрез. Той преминава по предния ръб на m. sternocleidomastoideus вляво. Послойно се достига и отпрепарира хранопроводът.
Други комбинирани хирургични достъпи, които по-рядко се използват, са:
- задностранична торакотомия с последваща я горна срединна лапаротомия, извършена от Торек, целяща екстирпация на хранопровода по повод на различни патологични процеси в него
- вертикална стернотомия с предностранична лява или дясна торакотомия при травми и др;
- цервикален достъп по Кохер с частична или тотална вертикална стернотомия при тумори на щитовидната жлеза, ретростернални гуши, патологични образувания на преден медиастинум и др.
При травми на магистралните съдове в преден медиастинум е показана вертикална стернотомия със супраклавикуларен достъп.
Литература:
Ръководство по хирургия с атлас том VII под ред. на проф. Д.Петров - издателство "Проф. Марин Дринов", София 2011
| < Предишна | Следваща > |
|---|
