Гръдната хирургия представя пред анестезиолога специфични проблеми. Те включват нарушения във физиологията, причинени от латералната позиция на тялото, отворения пневмоторакс, еднобелодробната вентилация и хирургичните манипулации. Последните могат да въздействат директно върху функциите на сърцето и белите дробове.
Предоперативна оценка на болния и оперативен риск.
Част от пациентите, подлежащи на торакални оперативни интервенции, са с придружаващи заболявания. Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) и заболяване на коронарните артерии представляват повишен периоперативен риск. Добрата предоперативна оценка на състоянието, съчетана с адекватна подготовка, може в значителна степен да редуцира периоперативните усложнения. Критериите за и против белодробна операция са в зависимост от функционални респираторни тестове при покой и усилие. Те характеризират белодробната функция и дават възможност за прогнозиране на следоперативните функционални загуби, усложнения и смъртност .
Стандартните изследвания включват
парциално налягане на въглеродния двуокис в артериалната кръв (РаС02);
• форсиран експираторен обем за 1 s (ФЕО,);
съотношение форсиран експираторен обем за 1 s към форсиран витален капацитет (ФЕСуФВК);
• максимална минутна вентилация (ММВ);
съотношение остатъчен обем към тотален белодробен капацитет (ОО/ТБК);
дифузен капацитет (DL ).
Като критерии за висок риск се приемат:
• РаС02>45 mm Hg;
• ФЕО <2 1;
• ФЕСу ФВК<50% от предвиденото;
• DLCO<50% от предвидения.
Според някои автори добра прогнос¬тична стойност има произведението ФЕ01 х DLco. За подобряване оценката на риска би могъл да се използва и кардиопулмонален тест с натоварване, като се търси корелация с върховата кислородна консумация.
Хипоксемията не е критерий за задъл¬жителен висок постоперативен риск, дока¬то персистиращата хиперкапния (РаС02>45 mm Hg) определя висок риск при белодроб¬на резекция и е индикатор за по-задълбоче¬ни функционални изследвания.
1.2. Избор на интубация. Решаване¬то на част от проблемите, които гръдната хирургия поставя пред анестезиолога, за¬виси и от вида на интубацията. Последната трябва да осигури: 1) свободно проходими дихателни пътища; 2) адекватен газообмен при различни по обем белодробни резекции, включително и такива с нарушен хермети- зъм на дихателната система; 3) изолиране на здравите от болните части на белия дроб за предотвратяване попадане на патологич¬но съдържимо; 4) аспирация, понякога про¬дължителна, на бронхиално съдържимо в оперирания дроб при съхранена вентилация на здравия; 5) разделно вентилиране на двата дроба с възможност за пълно изключване или едностранно разгъване под повишено наля¬гане на единия при непроменен вентилато¬рен режим на другия; 6) оптимални условия за техническо изпълнение на операцията.
В най-голяма степен тези условия са изпълними при използване на двулуменни тръби (ДЛТ). Те са метод на избор за се¬париране на двата бели дроба. През 1949 г. Carlens (фиг. 1) предлага двулуменна тръба
с лява позиция, а през 1960 г. White (фиг. 1) — с дясна позиция, която има допълнителен отвор за десния горнодялов бронх. И две¬те тръби притежават „шпора", която „въз- сяда" карината и улеснява фиксирането. За да избегне негативния ефект на „шпората", Robertshow предлага тубус с по-широк диа¬метър на двата лумена, но без „шпора" (фиг. 2). За точната локализация на тръбата при интубация обаче е необходим бронхоскоп и рискът от разместване по време на операция е много по-голям [1].
Двупросветните тръби имат различна големина. Размерът се подбира съобразно възрастта, пола и физическото развитие на пациента, като 41F и 39F са подходящи за мъже, a 37F и 35F — за жени. Произвеждат се и тръби с размери 32F 28F и 26F (фиг. 2), които са подходящи за деца между 8 и 15 години. За пациенти с трайна трахеостомия при необходимост от сепариране на трахео- бронхиалното дърво (ТБД) с успех се прила¬гат двулуменните тръби за трахеостомира- ни (фиг. 3), чиято трахеална част е по-къса. Макар и по-рядко, предимно при пластич¬ни операции на трахеобронхиалното дърво, приложение намират и еднолуменни ендо- бронхиални тръби тип Macintosh-Letherdale: лява и дясна (фиг. 4). По-рядко приложение намират съвременните бронхиални блокери (фиг. 5) и тръбата тип Univent с вграден бло- кер [3] (фиг. 6).
1.3. Индикации за разделна белодроб¬на вентилация
Има правило, когато се оперира десен дроб, да се използва тръба с лява позиция, а при ляв дроб — с дясна. Поради трудно¬стите, които предизвикват, тръбите с дясна позиция намират приложение само, когато поставянето на лява двулуменна тръба е противопоказано, както е при висока стено- за на ляв главен бронх [4]. При резекция на ляв главен бронх, ако тръбата е с лява пози¬ция, се налага тя да бъде изтеглена в трахея¬та преди резекцията на бронха.
Въвеждането на тръба с шпора може да бъде извършено по метода на Lunch (със за¬въртане в определени позиции) или по мето¬да на Barth и Meyer със завързване на шпо¬рата и водач. Подчертани предимства има първият начин, а вторият отдавна е само история.
Позицията на тръбата е коректна, когато при едностранно изключване на вентилаци¬ята дишането от съответната страна изчезне при аускултация [2]. Възможни са следните неправилни позиции: 1) тръбата е навлязла много навътре в един от главните бронхи; 2) тръбата е останала високо в трахеята; 3) от¬ворът за десния горнолобарен бронх (само при тръба с дясна позиция) не съвпада с бронха, което се случва често поради ана¬томични особености; 4) ендобронхиалната част на тръбата е обърната и попада в „не¬правилния" бронх.
1.4. Премедикация. Пациенти с уме¬рено или значително компрометирана ди¬хателна функция получават премедикация в силно редуцирани дози или изобщо не тряб¬ва да получават седатива.
65
Абсолютни (включват животозастрашаващи) усложнения
Кървене от ТБД
Обилна гнойна експекторация
Бронхо-торакална фистула Необходима е бърза протекция на контралатералния дроб от контаминация
Бронхо-торакална фистула Бронхо-плеврална фистула Има загуба на дихателен обем
Гигантска едностранна була Може да руптурира под позитивното налягане при вентилация
Бронхо-пулмонален лаваж Предпазва от заливане на контралатералния дроб
Видеоасистирана торакоскопия Хирургия за диагностични и терапевтични процедури, която изисква добре колабирал дроб
Относителни усложнения
Пулмонектомия, лобектомии, резекции на хранопровода Използването на ЕБВ при относителни показания се предпочита от хирурзи и анестезиолози за създаване на по-добри условия при извършване на операцията
9 Ръководство по хирургия с атлас, Т. VII
1.5. Мониториране на пациента. Ми¬нималният мониторинг при гръдни опера¬ции включва проследяването на следните параметри: дихателен обем, дихателна чес¬тота, налягане в дихателните пътища, неин- вазивно артериално налягане, ЕКГ, парциал¬но налягане на въглеродния диоксид в края на експириума (РЕТС02), оксиметрия (SatOz).
Силно препоръчително е мониторира- нето на някои параметри на дишането чрез страничнопоточна спирометрия. Тя дава възможност в реално време да се визуализи¬рат и разкриват промени във вентилацията и белодробната механика, резместване на тубуса, алвеоларна пропускливост, задръж¬ка на секрети и др.
Инвазивно мониториране на артериал¬ното налягане е задължително по време на ЕБВ при резекции на медиастинални тумори, пациенти с намалени белодробни резерви и такива със сърдечно-съдови заболявания.
Мониториране на централното венозно налягане е също необходимо, особено при пулмонектомии и оперативни интервенции на медиастинума, но при латерална позиция стойността му не винаги е достоверна.
Катетъризиране на белодробната арте¬рия е показано при белодробна хипертония, белодробно сърце или лявокамерна сърдеч¬на недостатъчност, като катетърът трябва да се визуализира рентгенологично, за да не попадне в резецираните сегменти. Напълно възможна е интраоперативна миграция на катетъра.
1.6. Избор на анестезия. Предпочи¬тани са халогенните анестетици, защото: 1) имат бронходилатиращо действие; 2) по¬тискат рефлексите в дихателните пътища; 3) създават възможност за висока фракция на 02 в инхалираните газове (ФИ02); 4) възмож¬на е бърза промяна в концентрацията им; 5) имат минимален ефект върху хипоксичната пулмонална вазоконстрикция (ХПВ).
Райският газ се използва рядко, защото намалява ФИ02, инхибира ХПВ и увеличава пулмоналната хипертония.
Изборът на анестетик и начинът на вен¬тилация са двата основни фактора, които мо¬гат да влияят върху кръвотока на белия дроб, а чрез него на артериалната оксигенация и белодробния шънт. В изправено и в легна¬ло по гръб положение количественото съ¬отношение на кръвта между десния и левия бял дроб е 55/45. При странично положение гравитационните сили променят това раз¬пределение — горестоящият дроб започва да получава по-малко, началното съотношение се променя и става приблизително 40/60.
При ЕБВ горният дроб (наричан още не¬зависим) е свит и невентилиран, а долният {зависим) е разгънат и вентилиран. Смесва¬нето на неоксигенираната кръв от колабира- лия дроб с оксигенираната от вентилирания би трябвало да се манифестира с висок ал- веоло-артериален градиент. Реалният спад на Ра02 обаче не е така значим и шънтът не е така голям, както би се очаквало, защото съществуват механизми, които ограничават перфузията в невентилирания дроб. Дейст¬ващите механизми биха могли да се пред¬ставят като пасивни (механични) и активни (вазоконстрикторни).
1.7. Поведение при еднобелодробна вентилация. Конвенционално се използва високо ФИ02, което увеличава Ра02 и пре¬махва хипоксемията. Вентилацията се осъ¬ществява с дихателен обем (ДО) от 8 до 10 ml.kg1, като се има предвид и пиковото на¬лягане в дихателните пътища, което не тряб¬ва да превишава 40 cm Н20. Използването на нисък ДО улеснява развитието на ателек- тази в дишащия дроб. Дихателната честота трябва да бъде в стойности, поддържащи нормално РаС02.
Фактори, които могат да повлияят вър¬ху оксигенацията при ЕБВ, са: отклонение на кръвотока към независимия дроб, нама¬лен минутен сърдечен обем, задържане на секрети в зависимия дроб, променената по¬зиция на интубационната тръба. Най-често причините за появата на интраоперативна хипоксемия са от механичен характер и за¬това те трябва да бъдат упорито търсени — след отстраняването им състоянието на болния бързо се подобрява без прилагане на специални техники. При липса на механични причини и тежка хипоксемия могат да се из¬ползват СРАР и PEEP съответно за недишаш и дишащ дроб, като се започва с ниски стой¬ности на налягане, които се увеличават по¬степенно при непрекъснат контрол на Ра02.
Използването на традиционната венти¬латорна стратегия посредством контроли¬рана по обем вентилация (YCV) при едно¬белодробна вентилация обаче е възможно да провокира динамична хиперинфлация на белия дроб и появата на авто—PEEP а при пациенти с придружаващи хронични бело¬дробни заболявания (напр. ХОББ) — дори и баротравма. Затова при тези болни прило¬жението на контролирана по налягане вен¬тилация (РСУ) може да има предимство за
че- протекция на белия дроб пред VCY защото
гят като лимитира пиковото и плато налягане
за- в дихателните пътища намалява риска от
ра- травма на белия дроб.
ЕНЯ
2. Причини за влошаване на белодробната функция след торакотомия [10]
DTO
ват Тези причини са следните:
[ст- © резекция на белодробна тъкан;
>ед- ® хеморагия и едем в останалата бело-
ени дробна тъкан;
© дисторзия на бронх с резултат лоба-
5на рен колапс;
зва • дилатация на стомаха;
re- ® увеличено съпротивление на дихател-
съ- ните пътища;
. 10 ® увреждане на мукоцилиарния клиранс;
на- © остатъчен ефект от анестезията;
яб- • промени в белодробната механика,
ето причинени от болката;
:ек- ® дисфункция на диафрагмата.
ота
-зга 3= Следоперативно поведение
при гръдножирургиини операции
ър-
ние 3.1. Обезболяване при гръднохирур- ма- гични операции на 3.1.1. Гръдна хирургия и болка по- Болката след стандартна задностра- сто нична торакотомия се описва като една от зна най-силните следоперативни болки. Виде- за- асистираните хирургични техники причиня- ени ват по-слаба болка в сравнение с отворената на торакотомия. За благоприятния изход след : на операцията е важно пациентите да бъдат чни адекватно обезболени, особено по-възраст- из- ните. Ефективната аналгезия след торакото- :ащ мия може да намали следоперативния стрес, ой- следоперативните усложнения, хроничната зо- следоперативна болка и да подобри следо- I.. перативните резултати [13]. гги- Болката след торакотомия е много- ли- факторна. Тя възниква вследствие на: 1) що- хирургическа травма на гръдната стена — 5но разрязване на кожа, подкожие и мускули, ■ на фрактури на ребра, дезартикулация в кос- лри товертебралните стави и др.; 2) дренаж на ;ло- плевралната кухина; 3) увреждане на пери¬ли и ферни нерви; 4) хиперчувствителност на lto- ЦНС.
;ен- Постторакотомната болка се провеж-
: за да към ЦНС от: 1) структурите на гръдната клетка и париеталната плевра чрез интер- косталните нерви; 2) медиастиналната плев¬ра чрез n. phrenicus; (3) диафрагмената плев¬ра по два пътя: от медиастиналната част чрез n. phrenicus и от латералните части на последните шест интеркостални нерва; 4) белия дроб и медиастинума, включително и медиастиналната плевра чрез n. vagus; 5) възможен принос на симпатикусовите нерви на опънатия брахиален плексус, както и от отведеното рамо.
Когато към силната, многофакторна болка се прибави и компрометираната от хирургичната интервенция дихателна функ¬ция, могат да се появят и дихателни услож¬нения. Клинично те се проявяват с учестено повърхностно дишане, неефективна кашли¬ца и ограничена подвижност на пациента. Следствие на това са задръжка на секрети, ателектази, увеличаване на вътребелодроб- ния шънт, хипоксемия и пневмонии.
Пациентите, които подлежат на тора¬котомия, трябва да бъдат предварително информирани относно възможностите за обезболяване, точно какво усещане ще имат след операцията, както и колко важно е те да съдействат на медицинския екип в лече¬нието, следоперативната рехабилитация и профилактика на усложненията.
Факторите, от които зависи изборът на аналгезия [5] са:
1. Хирургични:
© планирана хирургична интервенция (пулмонектомия, плевректомия и др.);
© хирургичен достъп (заден страничен, аксиларен, стернотомия и др.);
© класическа или видеоасистирана хи¬рургия.
2. Пациентни:
• предпочитания на пациента;
• физиологични (например белодроб¬ните резерви);
• патологични (например исхемична болест на сърцето);
• фармакологични (например наркоза- висими).
3. Технически възможности на клиника¬та и на персонала.
В следоперативния период освен кон¬трола на болката за благоприятния изход на пациента значение имат и системното про¬следяване на белодробната функция, физи¬отерапевтичните процедури, дихателните упражнения, стимулирането на откашля-
нето, спирането на тютюнопушенето (ако евентуално не е сторено преди операцията) и ранното раздвижване на пациента [6].
3.1.2. Аналгетични техники
3.1.2.1. Системни аналгетици
• Опиоиди. Могат да бъдат прило¬жени интрамускулно, субкутанно, интраве- нозно или орално. Добър ефект се получава при контролирана от пациента аналгезия (ПКА). Острата следоперативна болка, про¬вокирана от кашлица или движение, при ня¬кои пациенти изисква по-високи плазмени нива на опиоидите, което може да провоки¬ра седиране и хиповентилация. Тези ефекти е възможно да бъдат избегнати, когато оп- иодите не се прилагат самостоятелно, а са част от комплексна аналгетична стратегия, включваща опиоиди, неопиоидни аналгети¬ци и неврална блокада.
® Нестероидни противовъз¬палителни средства (НСПВС). Само НСПВС могат да предизвикат адекватна аналгезия след гръдни операции, независи¬мо от дозата. Те са компонент от комплекс¬ната стратегия и могат да намалят болката и количеството на използваните системни опиоиди при пациенти след торакотомия. НСПВС са ефективни и за контрол на т.нар. отразена болка (peferred pain) в ипсилате- ралното рамо [7].
® Tramadol. Може да бъде ефекти¬вен, приложен чрез продължителна интра- венозна инфузия или чрез ПКА.
® Paracetamol. Използва се често като допълнение при постторакотомна анал¬гезия, но при дозирането не трябва да се за¬бравя рискът от бъбречна недостатъчност.
3.1.2.2. Торакална епидурална аналге¬зия (TEA). TEA е „златен" стандарт за кон¬трол на болката след торакотомия [9]. Ме- таанализи за дихателни усложнения при различни видове хирургия показват, че при високорискови пациенти TEA намалява тромбоемболичните и възпалителните ус¬ложнения [12].
Физиологичните ефекти на TEA са:
® хемодинамични — зависят от броя и нивото на блокираните гръбначномозъчни сегменти;
* дихателни — подобряват белодробна¬та функция след торакотомия чрез директно и индиректно действие върху функционал¬ния остатъчен капацитет. Наличната анал¬гезия без придружаващо седиране помага за по-бърза мобилизация и по-активна рехаби- литация на пациента;
• отговор на стреса — TEA с локални анестетици или опиоиди инхибира нервно- ендокринния отговор на хирургичната ин¬тервенция.
Възможни усложнения от TEA са:
® перфорация на дура матер с/без трав¬ма на гръбначния мозък;
• хемодинамичен срив и шок при тота¬лен спинален блок;
• епидурален хематом или абсцес;
• постоперативна болка от радикуларен тип и др.
Епидуралната пункция е най-добре да се извършва на нивото на хирургичната инци- зия. Средно в 10—15% от случаите пункци¬ята и поставянето на катетъра са несполуч¬ливи.
3.1.2.3. Торакален паравертебрален блок (ТПВБ). След преоткриването му през 1979 г. неговата употреба нараства с вари¬раща ефективност [8]. Пациентите, обезбо- лени с ТПВБ, по-рядко се оплакват от болка в ипсилатералното рамо. Някои автори смя¬тат, че този блок намалява усложненията, а според други честотата им е сходна с тази след TEA. Има клиники, където ТПВБ на¬мира приложение като алтернатива на TEA при по-големи торакални интервенции. Па- равертебралният катетър може да бъде по¬ставен пункционно транскутанно или при отворен гръден кош.
3.1.2.4. Интраплеврален блок. Осъщест¬вява се чрез поставяне на локален анестетик между париеталната и висцералната плев¬ра. Нарича се още плеврален блок. Клинич¬ни проучвания установяват, че този блок е най-ефективен при холецистектомия, докато след торакотомия ефектът е спорен.
След торакотомия от плевралната кухи¬на се дренират кръв, екстравазат и въздух, което разрежда локалния анестетик. Непре¬къснатата аспирация през дренажите също намалява ефикасността на тази техника. Нейното приложение след торакални опе¬рации е изключително рядко — например при гръдна травма с фрактурирани ребра, но без пневмохемоторакс и без плеврални дренажи. Поставянето на катетъра може да се осъществи перкутанно или при отворен гръден кош.
3.1.2.5. Интеркостален блок. Най-чес- то се изпълнява от хирурга под визуален контрол като множествена блокада на 5—6 интеркостални нерва в края на операцията. Продължителността на аналгезията при максимална болус доза може да бъде 6—12 h. Добре се съчетава със системни опио¬иди и НСПВС. Възможно е поставяне на интеркостален катетър за продължителна инфузия.
3.1.2.6. Криоаналгезия. Интраоператив¬на криодеструкция на интеркосталния нерв чрез течен азот при минус 60 °С предизвиква блок, който може да персистира до 6 месеца. Тази техника е умерено ефективна за нама¬ляване на постоперативната болка, но често е придружена от хронична невралгия, пора¬ди което е почти изоставена.
3.1.2.7. Транскутанна електрическа нервна стимулация (TENS). Използва се класически във физиотерапията при хро¬нични или рефрактерни постторакотомни болки. Някои центрове използват модифи¬цирани системи за TENS за контрол на бол¬ката в ранния следоперативен период с до¬бър ефект. Два тънки лентовидни стерилни електрода се залепват успоредно над и под торакотомията. Те остават под превръзка¬та. През електродите следоперативно се провежда непрекъсната високофреквентна нисковолтажна нервна стимулация, която блокира болковото предаване през интер- косталните нерви.
Съвременото следоперативно обезбо¬ляване в гръдната хирургия е комплексен многокомпонентен метод, който включ¬ва: 1) локорегионална техника — най-често TEA с локален анестетик и опиоид в про¬дължение на 2—3 дни или ТПВБ с локален анестестик за 2—3 дни, или интеркостална блокада; 2) НСПВС приложено за 1—2 дни парентерално в субмаксимална денонощна доза; 3) опиоид — на поискване или чрез ПКА за 1—2 дни.
След третия следоперативен ден обез¬боляването обикновено продължава чрез перорален прием на опиоид и НСПВС.
4. Следоперативна профилактика на белодробната емболия с нискомолекулни жапарини
Не съществуват точни и неоспори¬ми критерии: кой нискомолекулен хепарин (НМХ) да се предпочете или да се обяви за по-добър по данни от медицинската литера¬тура и терапевтичните консенсуси. Основни¬ят критерий е т.нар. съотношение анти—Ха/ анти—Па активност, което отразява специ¬фичната активност и е индиректен индекс за вероятността пациентът да изкърви — тежко и скъпо усложнение.
Таблица 1
Най-често употребявани нискомолекулни хепарини след гръднохирургични операции
Генерично име Търговско име Средно молекулно тегло Анти—Ха/ анти— Па активност Профилактична дневна доза в Ш anti Ха Терапевтична дневна доза при ДВТ и/или БТЕ в IU anti Ха
Dalteparin Fragmin 6000 2,7 5000IU еднократно дневно 200 IU /kg-т.т. на 12-часов интервал
Enoxaparin Clexan, Lovenox 4200 3,8 0,5mg.kg l т.т. (обичайно 40 mg еднократно дневно) 1 mg.kg1 т.т. (обичайно 80 mg),
на 12-часов интервал
Nadroparin Fraxiparin 4500 3,6 При умерен риск 0,3 ml (2850 IU)
При висок риск 0,6 ml (5280IU) ml 10 kg.T.T., аплицирани на 12-часов интервал
Reviparin Clivarin 4000 3,5 При умерен риск 0,25 ml (1432 IU)
При висок риск 0,6 ml (3465 IU) при пациенти с тегло: 35-45 kg - 0,5 ml (2864 IU) 46-60 kg - 0,6 ml (3465 IU) над 61 kg-0,9 ml 5153 IU)
Препоръчителните дози при профилакт- ка на белодробен тромбемболизъм (БТЕ) и дълбока венозна тромбоза (ДВТ) с различни НМХ са представени на табл.1.
5. Периоперативна
антибиотична профилактика
Най-честите и важни следоперативни възпалителни усложнения след гръдна хи¬рургия са пневмония, емпием и раневи ин¬фекции. Основни рискови фактори за тях¬ното развитие са: наличие на малигнено заболяване, предоперативна химио- и/или лъчетерапия, предхождащо белодробно за¬боляване, продължителност и обем на хи¬рургичната интервенция и др. С навлизането на новите хирургични техники, еднократни консумативи, периоперативна антибиотич¬на профилактика и ефективни антисептици следопертивният емпием и раневите инфек¬ции се контролират добре. Честотата им е под 3%. Остава нерешен проблемът със сле¬доперативните белодробни възпаления: тра- хеобронхит, изостряне на ХОББ, пневмония и др. Честотата им варира по данни на раз¬лични водещи центрове между 15 и 30%.
В гръдната хирургия често се прилага периоперативна антибиотична профилак¬тика [11]. Приема се, че тя блокира евенту¬ална септицемия, потиска бактериалната транслокация и колонизация, намалява сле¬доперативните възпалителни усложнения. Предпочитаните медикаменти за това са широкоспектърни антибиотици от групите на цефалоспорини I, II и дори III генера¬ция или синтетични пеницилини. Техниката на изпълнение варира според фармакоки- нетичните и фармакодинамичните харак¬теристики на използваните антибиотици и протоколите на различните центрове. Обик¬новено една доза интравенозен антибиотик се прилага 1 h предоперативно или с увода в анестезия. Следващите дози се прилагат от 6 до 12 h следоперативно за 1—2 денонощия.
Не съществува консенсус за периопера¬тивна антибиотична профилактика в гръд¬ната хирургия. Това е разбираемо предвид факта, че трахеята и едрокалибрените брон¬хи не са стерилни и от тях често се изолират разнообразни нормални, условнопатогенни бактерии и дори колонизиращи патогени.
В САЩ по традиция се използва пре¬димно Cefamandole 1—2 g на 8 h за 1—2 дено¬нощия. В Европа различни центрове с успех използват: Cefamandole 3g/24 h за 1—2 де¬нонощия; Amoxicillin-Clavulanate 3,6—6g/24 h за 1—2 денонощия; Levofoxacin 500mg/i.v. предоперативно еднократно; Ceftriaxone 1—2 g за 1 денонощие и други.
При клинични и лабораторни данни за започваща инфекция антибиотичната про¬филактика може да продължи като антиби- отично лечение. То се извършва със същите антибиотици, както профилактиката, или с комбинация от други според микробиоло¬гичните резултати и лекарствената полити¬ка на болницата.
| < Предишна |
|---|
