Техники за поставяне на тръбен дрен

Оценка на пред оперативния риск

Където е възможно преди въвеждането на дрена трябва да бъдат коригирани налични­те коагулопатии или дефекти в тромбоцитите. Рутинното изследване на тромбоцитния брой и протромбиновото време се препо­ръчва само при пациенти с анамнестично установени рискови фактори.

Диференциалната диагноза между пнев­моторакс и булозно заболяване изисква внимателна рентгенова оценка. По същия начин е важно отдиференцирането между ателектаза и плеврален излив, когато гръд­ната рентгенография показва едностранно „засенчване".

Наличието на плътни плеврални срас­твания по целия хемиторакс са абсолютна контраиндикация за въвеждане на гръден дрен.

Дренирането на постпулмонектомично пространство трябва да се извърши от гръ­ден хирург, за предпочитане от оператора.

Предоперативна подготовка. Преди дренирането задължителни са ща­телните анамнеза и физикален статус на бо­лния. Рентгенографиите на белия дроб на пациента трябва да са разчетени предвари­телно и да са в операционната/при леглото на болния. При трудни случаи тези данни трябва да се уточнят с КТ или по-често с ехография. В случаи на плеврални изливи трябва да са известни резултатите от торакоцентезата и точната им характеристика преди да се предприеме плеврален дренаж.

Инструментален набор. Цялото оборудване за въвеждане на гръден дрен трябва да е на разположение преди започ­ване на процедурата. То включва: стерилни ръкавици и халат, кожен антисептичен раз­твор, стерилни чаршафи, марлени тампони, спринцовки и игли, локален аналгетик (напр. Lidocain 1% или 2%), скалпел и острие, ин­струмент за тъпа дисекция (закривена клампа) или троакар, конец (напр. „2" коприна), гръден дрен (за препоръчване да има и ре­зервен дрен), свързващи тръби, затворена дренажна система (вкл. стерилна вода, ако се използва подводен дренаж), телен водач с дилататори (ако се използва малка тръба) и превързочни материали.

Трябва да се има предвид, че е възможно по време на интервенцията да се наложи конверсия в открита торакотомия или лапа­ротомия. Това налага да има възможност за използване на набор от инструменти за го­ляма хирургична интервенция.

Избор на място на дрениране. Пациентът трябва да е поставен така, че засегнатата страна да е леко повдигната и подпряна от възглавница. Ръката може да е повдигната над главата или спусната по ръба на операционната маса/леглото. Иде­алното място за поставяне на дрена, неза­висимо дали е по повод пневмоторакс или излив, е 4-то или 5-то междуребрие по пред­на или средна аксиларна линия, веднага зад гънката на m. pectoralis major. Най-често из­ползваното в практиката място за вкарване на плевралния дренаж е т.нар. триъгълник на безопасност. Той се ограничава от ръба на големия пекторален мускул, m. latisimus dorsi и проекцията на диафрагмата. На това място белегът е трудно забележим и техни­ката на поставяне на дрена е по-лесна, защо­то се преминава само през интеркосталните мускули. Единственото изключение при поставяне на гръден дрен е при дрениране на ограничени плеврални изливи. При тези случаи дренът се поставя на специфичните места, които се определят от рентгеновите снимки и ехографията.

Второто междуребрие по медиоклавикуларната линия се използва по-рядко, защото поставянето на гръден дрен на това място изисква дисекция през пекторалния мускул, което може да предизвика обезпокояващо кървене и да остави видим цикатрикс. В допълнение дренът трудно се насочва към върха или към основата и това може да е доста болезнено. В случаите с пневмоторакс и го­ляма релаксация на диафрагмата този дос­тъп е за предпочитане, тъй като се избягва рискът от лезия на диафрагмената купула и интраабдоминалното позициониране на дрена.

Най-добрите конектори на дреновете са от пластмаса и имат назъбени краища. Най-важното е, че те имат голям вътрешен диаметър (6 mm) и краищата им не трябва да се залепват с левкопласт и да се затруд­нява дренирането на хеморагичните изливи. Когато се изисква поставянето на повече от един дрен се ползва U-конектор. Свързва­щите тръби са направени от пластмаса или латекс. Те са дълги 1,5—1,8 m и са с вътре­шен диаметър от 12 mm. Пластмасовите тръби имат преимуществото, че са прозрач­ни така, че флуктуацията на течността може да се наблюдава лесно.