Бета-блокерите са широко използвани за лечение на сърдечно-съдови заболявания медикаменти. Между отделните бета-блокери има съществени разлики по отношение на фармакодинамичните и фармакокинетичните свойства. По-новите препарати се отличават по селективността и афинитета към бета-рецепторите, които оказват влияние върху механизма им на действие, поради което са важни за клиничната практика.
Небиволол е един от най-новите бета-блокери. Той е уникален поради факта, че освен кардиоселективността си, той води до NO-медиирана вазодилатация, което е свързано с хемодинамични ефекти, много различни от тези на традиционните бета-блокери.
При пациенти със захарен диабет тип 2 и артериална хипертония контролът на систолното и диастолното артериално налягане е много важен за намаляване на риска от сърдечно-съдови инциденти. Едно ново проучване демонстрира ефекта на селективния бета-блокер от трето поколение небиволол при пациенти с диабет от различни възрастови групи [Ladage D. 2010]. То обхваща 5031 мъже и жени с лека до умерена хипертония и захарен диабет тип 2, които са лекувани с 5 мг небиволол за период от 12 седмици. Преди и след лечението са измервани артериалното налягане, сърдечната честота и телесното тегло на всеки пациент и са вземани кръвни проби за определяне на някои метаболитни параметри. Небиволол редуцира систолното артериално налягане в сходна степен и при двата пола. В зависимост от възрастта, най-съществена редукция в артериалното налягане се наблюдава при пациентите под 40 години. С напредване на възрастта има спадане на ефекта на медикамента по отношение на артериалното налягане. Това може да бъде отдадено до известна степен на по-изразената ендотелна дисфункция в по-късна възраст.
Анатомичният и функционален интегритет на ендотела е ключов фактор, който може да повлияе патогенезата на атеросклерозата. Няколко проучвания при хора показват тясната връзка между ендотелната дисфункция и намаленото отделяне на азотен оксид (NO) и риска от коронарна болест на сърцето. Механизмите, които нарушават бионаличността на NO в ендотела са свързани с намалената му синтеза, повишеното разграждане в резултат на оксидативен стрес или намалената чувствителност към вазодилатиращото му действие.
При пациенти с артериална хипертония ендотелната дисфункця се дължи на повишените биомеханични сили на триене и намалената бионаличност на NO, което допринася за декупелуването на ендотелната NO-синтаза и променя нормалния вазодиалаторен отговор. Ранната диагноза и терапия на ендотелната дисфункция забавят прогресията на атеросклеротичната болест. Дълго-действащият β-адренорецепторен антагонист небиволол вероятно подобрява ендотелната дисфункция чрез ендотел-зависима вазодилатация и системен антиоксидантен ефект. Това е демонстрирано от О. Масоли и сътр. [Masoli O.2008] при проучване на 176 пациенти с I степен хипертония, 36 от които (20%) са имали абнормни резултати на MP-SPECT (myocardial perfusion single-photon emission computed tomography). Участниците с данни за исхемия и ендотелна дисфункция, които са получавали небиволол показват значимо по-ниски показатели за исхемия, които показват подобрение във функцията на ендотелните клетки. По тази причина може да се отбележи, че ранното включване на небиволол при пациенти с I степен хипертония, които имат данни за ендотелна дисфункция, може да има сърдечно-съдови ползи в дългосрочен план.
Докато в големите проучвания на сърдечната недостатъчност с бета-блокери (MERIT-HF, CIBIS-II, COPERNICUS, US Carvedilol) средната възраст е около 61 години, в клиничното ежедневие действителната средна възраст на пациентите със сърдечна недостатъчност е 75 години. Проучването SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure) се отличава от другите проучвания с бета-блокери както по възрастта на включване (>=70 години), така и по това, че са включени не само пациенти с документирана през последните шест месеца левокамерна фракция на изтласкване <=35%, но и пациенти със сърдечна недостатъчност, независимо от фракцията им на изтласкване, когато през изминалите 12 месеца е трябвало да бъдат лекувани в стационар поради сърдечни усложнения.
В проучването са включени 2 128 пациенти в 200 центъра от 11 страни, рандомизирането е двойно сляпо на небиволол (n=1067) или плацебо (n=1061) допълнително към индивидуално необходимата базисна терапия с диуретици (над 86%), ACE-инхибитори (83%) и Digitalis (39%).
Първичната крайна точка е дефинирана като комбинация от общата смъртност или прием в клиника вследствие на сърдечно-съдови инциденти, вторичната крайна точка – самостоятелно общата смъртност.
В периода на проучването, започвайки със стартова доза от 1,25mg небиволол/дневно, за срок до 16 седмици медикаментът се титрира, до достигане на целева доза от 10mg от бета-блокера еднократно дневно. Периодът на наблюдение е повече от три години. В групата на небиволол целевата доза от 10mg/дневно се достига при 67,9% от случаите, повече от 80% от пациентите приемат повече от 5mg небиволол. Среднодневната доза в действителната група е 7,7mg, в плацебо-групата – 8,5mg. При първичната крайна точка – смърт поради произволна причина или хоспитализация вследствие на сърдечно-съдова причина – е установена статистически значима полза на бета-блокадата. След среден период на наблюдение от 30 месеца възниква инцидент в действителната група – при 31,1%, а в плацебо-групата – при 35,3% от пациентите (Hazard Ratio (HR) 0,86, 95% CI 0,74– 0,99; p=0,039).
В абсолютни стойности в групата, приемала небиволол, с общо 1 067 пациенти има 332 инциденти, в плацебо-групата – 1 061 пациенти – инцидентите са с 43 повече, т.е. 375. Абсолютната редукция на риска е 4,2%. Резултатите съответстват на относително значимо намаляване на риска с 14% под действие на небиволол. Само след шест месеца кривите на инцидентите в действителната група и в плацебо-групата се разделят. От анализа на подгрупите ефектът не зависи от размера на лeвокамерната дисфункция, от възрастта или от пола на пациентите.
Вторичната крайна точка, общата смъртност като единичен параметър, в групата на небиволол е намаляла с 12% (169 пациенти, приемащи небиволол, съответно 15,8% спрямо 192 пациенти или 18,1% на плацебо), тези стойности действително не са значими (HR 0,88, 95% CI 0,71–1,08; p=0,214), но сочат положителна тенденция. Освен това при приложение на небиволол се установява намаляване на случаите на новопоявил се диабет в сравнение с плацебо (1,8% за небиволол спрямо съответно 2,1% за плацебо).
За да се сравнят резултатите от SENIORS с тези от други проучвания с бета-блокери, са дефинирани подгрупи с подобни пациенти: пациенти на средна възраст <=75,2 години и фракция на изтласкване <=35% (n=342 за небиволол и n=342 за плацебо). HR за първичната крайна точка е 0,73 (95% CI 0,56–0,96). За общата смъртност самостоятелно HR е 0,62 (95% CI 0,43– 0,89). Тук ефективността на небиволол е подобна като на метопролол, бизопролол и карведилол.
Литература при автора
| Следваща > |
|---|
