Хирургия | MySurgery.bg

Диабетът и ракът са често срещани заболявания, увеличават се рязко, повлияват значимо здравето и живота на засегнатите и са огромна тежест за системата на здравеопазването. Отдавна се наблюдава честа съвместна поява на диабет и рак, но едва през последните години им се обръща по-голямо внимание и те са обект на изследвания. В редица доклади се съобщава за увеличена заболяваемост от ракови заболявания при лечение с инсулин, и по-специално при един определен дългодействащ инсулинов аналог, което обаче не е потвърдено в последните големи анализи.

Факт е обаче, че болните от диабет тип 2 имат повишен риск от рак и повишена смъртност вследствие на рак. Раковите заболявания продължават да са втората най-разпространена причина за смърт след сърдечно-съдовите заболявания при мъже и жени (фиг. 1). Най-често срещан при жените е ракът на гърдата, следван от дебелото черво и белия дроб, а при мъжете най-често срещан е ракът на простатата, следван от белия дроб и дебелото черво. Особено поразително е, че при мъжете ракът на белия дроб леко намалява, докато при жените непрекъснато нараства делът на новите тумори, особено при по-млади жени. Това вероятно се дължи на увеличената консумация на никотин от жените.

Фиг. 1

Много причини за увеличения риск от рак

Поради натрупването на определени тумори при диабет Американската диабетна асоциация и Американското онкологично дружество са съставили общ консенсус по темата (фиг. 2). Причините за повишения риск от рак при диабетиците са разнообразни: в допълнение към биологичните фактори – възраст, етническа принадлежност и пол, определена роля за двете заболявания имат и клиничните параметри – наднормено тегло, хипергликемия и инсулинова резистентност / хиперинсулинемия и психосоциални фактори на стила на живот – тютюнопушене, консумация на алкохол, двигателна активност и хранене при двете заболявания. Освен това в патогенезата са от значение и фактори на растежа, засилено освобождаване на цитокини и параметри на възпалението. При затлъстяване разпределението и дейността на половите хормони могат да бъдат изменени и да играят роля при диабета, както и при появата на хормон-чувствителни тумори.

Фиг.:2

И при двата пола най-често срещани при диабет са туморите на черния дроб и на панкреаса, както и на дебелото черво (фиг. 3). Поради това при внезапна поява на диабет трябва да се мисли за изключване на възможен рак на панкреаса, въпреки че това ще бъде сравнително рядък случай. Жените с диабет имат значително по-висок риск за рак на ендометриума, а след менопаузата – и за рак на гърдата, при мъжете рак на простатата при диабет се появява по-рядко в сравнение с не-диабетиците.

Фиг.:3

Не e ясно влиянието на антидиабетните медикаменти

Засега все още не е ясно доколко влияят продължителността и лечението на диабета. Медикаментите, които стимулират инсулиновата секреция (секретагози като СУП) и самите прекомерно високи нива на инсулинемията, независимо дали са формирани ендогенно като при затлъстяване и други състояния на инсулинова резистентност или предизвикани екзогенно с инсулинова терапия, в много изследвания са свързани с повишен риск от рак. Посредством свързване към IGF-1-рецепторите инсулинът, а и самият IGF-1, може да стимулира растежа. В момента няма ясно становище за глиптините, GLP-1 аналозите и всички нови лекарства поради недостатъчните доказателства, базирани на дългосрочни данни. Глитазоните може минимално да увеличат риска от тумори на пикочния мехур при продължително приемане, но други проучвания не показват повишен риск от рак или дори ефект на инхибиране растежа на рака. Досега е сигурно само, че метформинът има протективен ефект. Метформинът активира AMP-активираната протеинкиназа (AMPK) и инхибира протеиновия синтез, намалява хиперинсулинемията и клетъчния растеж. Във всеки случай, консенсусът препоръчва при избора на медикаменти при диабет на преден план да не се поставя рискът от рак. Необходими са допълнителни проучвания на специфичните ефекти и дългосрочни данни за новите класове медикаменти.

Освен това смъртността от ракови заболявания при пациенти с диабет, особено поради тумори на стомашно-чревния тракт, е по-висока, отколкото при не-диабетици. Мъжете имат повишен с 27% риск от смърт от рак, а жените – 31%, когато нивата на кръвната захар на гладно са увеличени. Проучването DETECT показва, че 5% от болните от диабет тип 2 заболяват от раково заболяване, за сравнение – от не-диабетиците - само 3%. След коригиране по възраст, пол, BMI, HbA1c и тютюнопушене, рискът от рак при диабет тип 2 продължава да е увеличен с 60%. В това разследване процентът на смъртност е два пъти по-висок от този при не-диабетиците. Важно е диабетното лечение да не се пренебрегва дори при рак, в противен случай се увеличават усложненията и смъртността.

Редовните прегледи са важни

Редовни профилактични прегледи за рак при диабетици са особено важни поради увеличения риск от рак в допълнение към общите мерки, като например въздържане от употреба на никотин, здравословен начин на хранене и достатъчна физическа активност.

Въпреки че пациентите с диабет са с повишен риск от заболеваемост и смърт от рак, някои проучвания показват, че диабетиците още по-малко предприемат профилактичен скрининг от не-диабетиците. При мъжете трябва да се обмисля намаляване на възрастта за колоноскопия, защото те са засегнати по-рано и повече, както се вижда от редица нови проучвания. Жените трябва да обърнат специално внимание на профилактичните гинекологични прегледи. При повишен риск от рак на гърдата трябва внимателно да се преосмисли диабетното лечение.

Въпреки че в момента няма специфични препоръки за скрининг на рака при пациенти с диабет, следва да се спазват поне общите препоръки за скрининг именно при диабет. Особено важна е дискусията с пациентите за информиране за ползата и риска от отделните проучвания, защото често съществуват недоразумения и погрешни представи и очаквания.

Препоръка

Сред препоръчаните прегледи за скрининг при жени са редовното самостоятелно изследване на гърдите и мамография на всеки 2 години след 40-годишна възраст и ПАП-намазка след 20-годишна възраст. За скрининг при мъже на възраст над 45 години се препоръчва скрининг за рак на простатата и евентуално ректално изследване и PSA, както и ултразвуково изследване. Но много често е наблюдавано пациенти с диабет да имат дори по-малък риск от рак на простатата в сравнение с не-диабетиците, което вероятно би могло да се дължи на променените полови хормони. Особено важен при диабет е скринингът за рак на дебелото черво. И при двата пола скринингът на дебелото черво включва окултен тест над 40 и колоноскопия над 50 години, които при нормална находка трябва да се повтарят през 7-10 години.

Като цяло при диабет трябва да се взема предвид увеличеният риск от рак и да се спазват препоръчаните скринингови тестове. В допълнение, важни стъпки за намаляване на риска от рак са активната двигателна дейност, приемът на здравословна храна с високо съдържание на фибри и богата на витамини, със зеленчуци, плодове, пълнозърнести храни, риба и птиче месо, освен това – да се спре тютюнопушенето, да се провежда добър контрол на диабета, да се постигне и поддържа нормално тегло.

Автор: проф. д-р Александра Кауцки-Вилер

Медицински университет Виена