Хирургия | MySurgery.bg

Полза за диабетиците с високи нива на серумните триглицериди и ниски нива на HDL-холестерол

Пациентите със захарен диабет тип 2 имат по-висока честота на сърдечно-съдови заболявания. В проучването ACCORD-LIPID е изследвано дали комбинацията от симвастатин и фенофибрат може да намали риска от сърдечно-съдови инциденти. Въпреки че това не е потвърдено сред общата популация, пациентите с високи нива на серумните триглицериди и ниски нива на HDL-холестерола са имали полза. С тази комбинация рискът от инфаркт, инсулт или сърдечно-съдова смърт е намален с 31%.
Пациентите със захарен диабет тип 2 (ЗД тип 2) имат повишена честота на атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания. [1] Проучването „Action to Control Cardiovascular Risks in Diabetes Study“ (ACCORD) изследва доколко интензивният контрол на кръвната захар и кръвното налягане, респ. на липидите успява да повлияе сърдечно-съдовия риск при 10 251 високорискови пациенти със ЗД тип 2. В ACCORD-LIPID е изследвана подгрупа от 5581 участници в ACCORD. [2] Пациентите са имали ЗД тип с давност най-малко от три месеца 2 и стойност на HbA1c – 7,5% или по-висок. В началото на проучването LDL-холестеролът е бил между 1,55 и 4,66 mmol/l, а HDL-холестеролът при жените и афро-американците <1,42 mmol/l, респ. <1,30 mmol/l за всички останали, а триглицеридите – <8,48 mmol/l без терапия, респ. <4,52 mmol/l – при провеждана специфична терапия. Рандомизирано допълнително към основната терапия със симвастатин пациентите получават или фенофибрат, или плацебо.
Първичната крайна точка е дефинирана като поява на нефатален инфаркт на миокарда, нефатален инсулт или сърдечно-съдова смърт. Проследяването е средно 4,7 години.

{jcomments off}Предимства за специфична група пациенти
Както се оказва, добавянето на фенофибрат не успява да намали честотата на случаите сред изследваните лица като цяло (2,2% спрямо 2,4% фенофибрат при плацебо, HR 0,92; 95% CI 0,79 до 1,08; р = 0,32). Все пак проучването обхваща много разнородна популация, включително голям брой жени, пациенти от етническите малцинства и пациенти с диабет и много различни нива на липидите в началото на проучването. Освен това, фактори като възраст, предшестващи сърдечно-съдови заболявания и видът на контрола на кръвната захар (конвенционален или интензивен) оказват влияние върху резултата. По тази причина първичната крайна точка също се изследва отделно в различни предварително определени подгрупи. Установено е, че използването на фенофибрат в подгрупата на пациентите с високи нива на триглицеридите (≥ 2,31 mmol/l) и ниски нива на HDL-холестерола (≤ 0,88 mmol/l) осигурява предимство (фиг.). Така при тези пациенти комбинацията от фенофибрат и симвастатин в сравнение със симвастатин плюс плацебо довежда до 31% по-нисък дял на инфарктите на миокарда, инсултите и сърдечно-съдовата смърт.

Фиг.: При болните от захарен диабет тип 2 с повишени нива на триглицериди и ниски нива на HDL-холестерол комбинацията от фенофибрат плюс симвастатин намалява сърдечно-съдовия риск²

Потвърдена безопасност на фибратите

Проучването ACCORD-LIPID предоставя допълнителни данни относно безопасността на фибратите. Предишни разработки повдигат въпроса за евентуално повишаване на серумния креатинин при терапия с фенофибрат. [3, 4] Така малко след рандомизирането нивото му се покачва, но след това се запазва константно. В проучването FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) в рамките на осем седмици след края на проучването то се понижава обратно до изходната стойност. [4] В проучването ACCORD-LIPID няма значима разлика в честотата на терминалната бъбречна недостатъчност или необходимостта от диализа между двете групи. Освен това в групата на фенофибрат се получава намаляване на микро- и макроалбуминурията. И накрая – в проучването не се установява повишен риск от миозит или рабдомиолиза.

ACCORD потвърждава резултатите от предишни проучвания
Авторите на проучването ACCORD-LIPID стигат до заключението, че при пациенти със захарен диабет тип 2 и висок сърдечно-съдов риск рутинно може да се препоръчва употребата на фибрати в комбинация със статин. Въпреки това резултатите в подгрупата с атерогенна дислипидемия (определена като нива на триглицеридите ≥ 2,31 mmol/l и нива на HDL-холестерол ≤ 0,88 mmol/l) показват, че комбинацията е полезна при тази специфична група пациенти.
През последните години в няколко проучвания са получени подобни резултати. Например специален Post-hoc-анализ на подгрупи от HHS (Helsinki Heart Study) показва, че пациенти с хипертриглицеридемия, но най-вече тези с едновременно понижен HDL-холестерол (TG ≥ 2,31 mmol/l и HDL-C ≤ 1,09 mmol/l) и BMI над 26, имат полза от терапията с фибрат. [5, 6] В тази група сърдечно-съдовият риск намалява със 78% (р = 0,002). Двете проучвания BIP (Bezafibrate Infarction Prevention) и FIELD сочат в същата посока. [4, 7] В проучването ВІР сърдечно-съдовият риск при пациенти с нива на триглицеридите над 2,26 mmol/l в началото на лечението намалява с 39% при добавяне на фибрат. В крайна сметка в проучването FIELD намаляването на риска е с 27% (при пациенти с TG ≥2,31 mmol/l и HDL-C ≤ 1,04 mmol/l).
Резултатите от проучването ACCORD-LIPID и от предишни проучвания се подкрепят от два наскоро публикувани мета-анализа. Те също показват, че при пациенти с високи нива на триглицеридите и нисък HDL-холестерол фенофибратът има особено добър ефект. [8, 9] И не на последно място, тази стратегия за лечение се подкрепя и от основните препоръки на National Cholesterol Education Program (NCEP), но те препоръчват фибрати да се прилагат в комбинация със статини тогава, когато при даден пациент е постигната целевата стойност на LDL-холестерола, но нивата на триглицеридите все още са над 2,26 mmol/l [10].

N.B. Установено е, че използването на фенофибрат в подгрупата на пациентите с високи нива на триглицеридите (≥ 2,31 mmol/l) и ниски нива на HDL-холестерола (≤ 0,88 mmol/l) осигурява допълнително предимство (фиг.). Така при тези пациенти комбинацията от фенофибрат и симвастатин в сравнение със симвастатин плюс плацебо довежда до 31% по-нисък дял на инфарктите на миокарда, инсултите и сърдечно-съдовата смърт

Литература:

[1] Almdal T et al: The independent effect of type 2 diabetes mellitus on ischemic heart disease, stroke, and death: a population based study of 13,000 men and women with 20 years of follow-up. Arch Intern Med 2004; 164: 1422-6

[2] The ACCORD Study Group: Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. New Engl J Med 2010; 362: 1563-74

[3] Genest J et al: Effect of fenofibrate-mediate d increase in plasma homocysteine on the progression of coronary artery disease in type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2004; 93: 848-53

[4] Scott R et al: Effects of fenofibrate treatment on cardiovascular disease risk in 9,795 individuals with type 2 diabetes and various components of the metabolic syndrome: the Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) study. Diabetes Care 2009; 32: 493-8

[5] Manninen V et al: Lipid alterations and decline in the incidence of coronary heart disease in the Helsinki Heart Study. JAMA 1988; 260: 641-51

[6] Tenkanen L et al: Some coronary risk factors related to the insulin resistance syndrome and treatment with gemfibrozil. Experience from the Helsinki Heart Study. Circulation 1995; 92: 1779-85

[7] Secondary prevention by raising HDL cholesterol and reducing triglycerides in patients with coronary artery disease: the Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) study. Circulation 2000; 102: 21-7

[8] Jun M et al: Effects of fibrates on cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2010; 375: 1875-84

[9] Sacks FM et al: Combination lipid therapy in type 2 diabetes. N Engl J Med 2010; 363: 692-4

[10] Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-97

Автор: д-р Терезе Швендер