Хирургия | MySurgery.bg

Метаболитният синдром (МС) е нарушение на метаболизма с постоянно нарастваща честота. За това решаваща роля играят свръхкалоричните храни, стилът на живот без физическа активност и генетичната предразположеност с последица висцерално затлъстяване.

Появата на МС може да се ускори и от други причини, на които се обръща по-малко внимание, като увеличение на теглото вследствие приема на психофармацевтични медикаменти. При възрастните честотата на метаболитния синдром (с или без нарушение на глюкозната обмяна) е най-малко 20%.

Дефиниция

Отделните компоненти (общо 5) на МС са ясно дефинирани, като правилото гласи, че МС има при положителни 3 от 5: висцерално затлъстяване с обиколка на талията >102cm за мъжете и >88cm за жените, повишено артериално налягане (АН), повишени нива на триглицеридите в серума, понижен HDL-холестерол и нарушен глюкозен толеранс или захарен диабет (критерии на NCEP-ATPIII).

Актуални данни за метаболитния синдром

Коен [Cohen] описва още през 1999 година цикъла хипогонадизъм-затлъстяване (Cohen PG, Med Hypotheses 1999). В различни изследвания е установено, че мъжете с метаболитен синдром често страдат и от сексуална дисфункция. След точно диагностициране е установено, че в много от случаите причина за тези проблеми са понижените нива на тестостерона. Комбинацията от метаболитен синдром и хипоандрогенизъм, припокриването при която достига 33%, се обозначава като HAM-синдром (хипоандрогенен метаболитен синдром).

Въпреки голямата активност в проучвателната дейност, досега не е решено дали хипоандрогенизмът да се смята за етиологичен фактор за МС или самият той се причинява от МС.

В едно финландско проучване в продължение на 11 години е описана ролята на нивото на тестостерона като предсказващ параметър за появата на метаболитен синдром и захарен диабет. Ниските нива на тестостерона в началото на периода на наблюдение са предсказващ показател за развитието на МС и DM (Laakonsen et al, Diabetes Care 2004).

В различни епидемиологични проучвания е описана зависимостта между ниските нива на тестостерона и инсулиновата резистентност, нарушения глюкозен толеранс, високите нива на TG и ниските нива на HDL-холестерол.

Дискутират се следните патофизиологични зависимости (Traish AM et al, J Androl 2009):

• Повишени нива на лептина: изхожда се от факта, че в тестикуларната тъкан има лептинови рецептори. Лептинът инхибира директно стимулираната от HCG секреция на тестостерон в клетките на Leydig. Тъй като лептиновите нива корелират обратнопропорционално с нивата на тестостерона, се приема, че съществува пряко влияние на лептина върху синтеза на стероиди (Isidori AM et al, J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 3673-3680).
• Опосредстваното от цитокините инхибиране на производството на стероиди в тестисите (Traish AM et al, J Androl 2009).
• Увеличеното производство на кортизол при метаболитен синдром с последователна супресия на синтеза на тестостерон посредством оста хипоталамус- хипофиза (Traish AM et al, J Androl 2009).
• Повишено ароматизиране на тестостерона в естрадиол във висцералната мастна тъкан („hypogonadal obesity cycle“; Cohen PG, Med Hypotheses 1999).
• Намаляването на свързващия капацитет на SHBG.

Интересни са изследванията, показващи прякото влияние на тестостерона върху висцералната мастна тъкан. Преди абдоминална хирургична интервенция 24 мъже с нормални нива на тестостерон са приемали тестостерон. По този начин нивата на серумния тестостерон са покачени до супрафизиологични стойности. При изследванията на висцералната мастна тъкан след богато на мазнини хранене са установени значителни разлики в сравнение с мъжете, които не са приемали тестостерон. Очевидно тестостеронът подтиска натрупването на триглицеридите в интраабдоминалните депа и насочва тази мазнина към подкожието (Marin P et al, J Clin Endocrinol Metab 1995).

Всички тези изследвания говорят за решаващата роля на мастната тъкан в регулирането на андрогените при мъжете.

Друг интересен аспект е възможната асоциация между ниските общи нива на тестостерона и приема на статини. Техният патофизиологичен механизъм е намалената наличност на холестерол за синтеза на стероиди. Бионаличният тестостерон и свободният тестостерон са в нормите. Тази зависимост трябва да се има предвид, тъй като голяма част от мъжете с метаболитен синдром приемат статини (Stanworth RD et al, Diabetes Care 2009).

В собствено проучване успяхме да потвърдим зависимостта между параметрите на метаболитния синдром и нивата на тестостерона. Целта на това изследване е на базата на биохимичните параметри при мъже със ЗД тип 2 на инсулинотерапия и добър метаболитен контрол да се установят случаите на хипогонадизъм. Освен това изследвахме зависимостта между метаболитните параметри и общия тестостерон. В проучването участват 87 пациенти, на възраст от 40 до 75 години. Хипогонадизъмът е дефиниран като нива на общия тестостерон от <2,31ng/dl, а граничният хипогонадизъм – при нива между 2,32–3,45ng/dl.

Случаите на хипогонадизъм (изявен и граничен) са 38%. Общият тестостерон показва значима положителна връзка с нивата на HDL-холестерола (p<0,0001, фиг.) и SHBG (p<0,0001). Отрицателна е зависимостта между общия тестостерон и BMI (p=0,0029), HbA1c (p=0,0350) и триглицеридите (p=0,0001, табл.).

Рискови параметри

Табл.: Отрицателна зависимост между общия тестостерон и ВМІ, HBA1c и триглицеридите (DD – продължителност на диабета). По Абрахамиан и сътр. 2009 г

Еректилната дифункция като клиничен симптом
Много често при биохимично диагностициран хипоандрогенизъм водещият клиничен симптом е еректилната дисфункция. Симптоми за недостиг на тестостерон могат да бъдат намаляването или загубата на либидо, умората, намаляването на физическата сила и промените в настроението. При мъжете с диабет причина за еректилната дисфункция могат да бъдат обаче и дисфункцията на ендотела, респ. съдовата склероза на съдовете на пениса, автономната невропатия или тяхната комбинация. Известна е намалената ефективност на блокерите на фосфодиастеразата при недостиг на тестостерон.

N.B. Определянето на андрогените при мъже със захарен диабет може да даде голям принос в мащабното лечение на ЗД и последиците от него

Заместително лечение с тестостерон
Обект на противоречиви дискусии са индикациите за заместително лечение с тестостерон. Заедно със съществуването на доклади за благоприятните ефекти върху инсулиновата резистентност, костната обмяна, телесния състав и сексуалността, то до днес не са потвърдени благоприятни влияния върху сърдечно-съдовата заболеваемост/смъртност.

С голяма вероятност средните нива на тестостерона безспорно са свързани с оптимален сърдечно-съдов рисков профил. Концентрации на тестостерона над, както и под физиологичните норми, биха могли да повишат риска от атеросклероза  (Betancourt-Albrecht et al, Int J Impotence Research 2003).

Обобщавайки, факт е, че определянето на андрогените при мъже със захарен диабет и оплаквания, като посочените по-горе, може да даде голям принос в обхватното лечение на ЗД и последиците от него.

Автор:
Д-р Хайдемари Абрахамиан, ръководител на вътрешно отделение към болницата „Ото Вагнер” във Виена