Г.Байчев, И.Инков, М.Кайрякова, М-Д. Атанасова, В. Георгиев. Поведение при карцином на гърдата и бременност.

Печат

Поведение при карцином на гърдата и бременност

Георги Байчев, Иван Инков, Мила Кайрякова, Мария-Десислава Атанасова, Валентин Георгиев

Клиника по гръдна хирургия, ВМА София


Резюме

Свързаният с бременността рак на гърдата е сравнително рядко срещан в клиничната практика. Съвременните диагностични и лечебни стратегии са свързани с етапа на бременността, но съществуват все още редица ненапълно решени терапевтични проблеми. На базата на натрупания опит се коментират нови съвременни тенденции при това заболяване.

 

Свързаният с бременността рак на гърдата (PABC) е сравнително рядко срещан в клиничната практика. За това състояние говорим, когато карциномът е диагностициран по време на бременността или първата следродилна година.

По литературни данни процентът на PABC  при жени на възраст под 45 години варира от 2.6% до 7%, като средната възраст на пациентките е най-често между 32 и 38 години. Понастоящем се наблюдава нарастване на тази честота поради тенденцията на жените в развитите държави да отлагат във времето и забавят ражданията си. (1,2,3)

Клиничните симптоми на PABC не се различават от клиничните симптоми за рак на гърдата, а именно неболезнена формация (най-често), секрет от зърното, възпалителни промени в млечната жлеза.

Съществуват обаче някои диагностични затруднения, поради които според някои автори жените, диагностицирани с PABC имат тенденция към по-напреднал стадий, в сравнение с останалите пациентки. Поради физиологичните промени при бременност и кърмене по-трудно се откриват малки формации в гърдата. Поради рискове от йонизиращо лъчение за фетуса обикновено не се прилага мамография и много по-рядко се извършват биопсични изследвания по време на бременност. PABC по-често протича с неоангиогенеза и свръхекспресиране на HER2 в сравнение с карцинома на гърдата при небременни, и по-рядко е хормоночувствителен. (1,4)

Съществуват и редица ненапълно решени терапевтични проблеми в тези случаи, а именно:

-        Опасение, че необходимото лечение може да навреди на бебето

-        Кой ще има последната дума при избора между определени възможности за лечение

-        Прекратяване на бременността

-        Бъдеща фертилност

Съвременните терапевтични стратегии при PABC са съобразени с етапа на бременността (1,4,5,6,7):

  1. Първи триместър (5-12 седмица).

-        При диагностициране на заболяването преди XII седмица се обсъжда възможността за прекратяване на бременността.

-        При решение за продължаване на бременността следващата стъпка е мастектомия с аксиларна дисекция.

През първия триместър на бременността хирургията е първа линия на лечение на PABC, като мастектомията е метод на избор. Рисковете от операция, свързани с развиващият се плод, са от прилагането на обща анестезия, което увеличава риска от спонтанен аборт в този период.

След операцията се предлага започване на химиотерапия през второто тримесечие. Ако стадият на заболяването налага провеждане на лъче- или хормонотерапия, такава се провежда след раждането.

  1. Втори триместър (13-24 седмица) и в този период най-честото оперативно лечение, което се препоръчва, е мастектомията. През втория триместър на бременността може да започне провеждане на химиотерапия. При необходимост от лъче- или хормонотерапия същите се осъществяват след раждането.

Някои противотуморни медикаменти, като метотрексат, транстузумаб и тамоксифен са противопоказани при бременност. Рискът за фетуса при експозиция на химиотерапия е вътрематочно ограничение на растежа, преждевременно раждане, ниско тегло при раждане и преходна левкопения.

  1. Трети триместър (25-40 седмица)

В този период оперативната намеса е мастектомия или органосъхраняваща операция (по индикации). При необходимост може да се провежда химиотерапия. Лъче- и хормонотерапия, също както при предходните периоди, не са показани. В този триместър може да се прилага биопсия на сентинелни лимфни възли, но без сини багрила, поради възможни странични ефекти от тях върху плода.

Що се касае до проблема с кърменето, то е възможно само ако майката не получава химио- или хормонотерапия. Млечните жлези, които не са облъчвани следоперативно, обикновено доставят достатъчно мляко за хранене на бебето.

Обобщавайки натрупаният опит дотук могат да се отбележат следните тенденции при PABC (1,2,5,7,8)

-        Все още е недостатъчен броят на клиничните проучвания за рак на гърдата при бременност.

-        Няма доказателства, че прекратяването на бременността през първото или второто тримесечие повлиява прогнозата на заболяването.

-        Понастоящем по-често се препоръчва индукция на раждането, както и преждевременно раждане.

-        Преживяемостта е сходна с останалите пациентки по стадий и възраст

Овариалната стимулация и асистираната репродукция повлияват малко риска от инвазивен овариален, ендометриален рак и карцином на гърдата.

Малко е известно какви ефекти ще има една бъдеща бременност върху рисковете от рецидив на рак на гърдата.

Книгопис:

  1. Patsalides A., Managing breast cancer in pregnancy. Mediterranean Mobile University of Mastology. Postgraduate Mastology Course, 13-15. December 2017, Istanbul, Turkey.
  2. Wohlfahrt J. and M. Melbye. Pregnancy and Breast Cancer. In: Breast cancer. JR Pasqualini (ed.) Second Edition, Informa Healthcare, 2008, New York, 45-71.
  3. Shlensky V., S. Hallmayer, L. Juarez et al., Management of breast cancer during pregnancy: are we compliant with the current guidelines. AJR Rep, 2017, 7, (1.), 39-43.
  4. Suleman K., Att. Osmani, H. Hashew et al. Behaviour and Outcomes of Pregnancy Associated Breast Cancer. Asian Pac of Cancer Prev., 2018, 20, (1), 135-138
  5. Aman F., G. von Minckwitz, S.N. Han et al., Prognosis of women with primary breast cancer diagnosed during pregnancy: results from an international collaborative study. J Clin Oncol, 2013, 31, 2532-9.
  6. Hartman E. K. and G. D. Eslick. The prognosis of women diagnosed with breast cancer before, during and after pregnancy: a meta-analysis: Breast Cancer Res Treat, 2016, 160, 347-60.
  7. Johansson AL, TM Anderson, C. C. Hsich et al., Tumor characteristics and prognosis in women with pregnancy-associated breast cancer. Int J Cancer, 2018, 142, 1343-54
  8. Del Pup, L., F. A. Peccatori, P. E. Levi-Setti et al., Risk of cancer after assisted reproduction: a review of the available evidences and guidance to fertility counselors.
  9. Eur Rev Med Pharmac Sciences, 2018, 22, 8042-59