Гръбначна хирургия в специално отделение - дали това днес е анахронизъм?

Печат

операции на гръбначния стълб, хирургично лечение на сколиозата, сколиоза лечение, хирургия на гръбначния стълб, пръчка на ХарингтънИсторията на съвременните операции на гръбначния стълб е сравнително кратка. В края на 50-те години на миналия век хирургичното лечение на сколиозата постави началото на съвременната хирургия на гръбначния стълб – с разработването на пръчката на Харингтън [Harrington].

Обикновено в продължение на много години хирургичното лечение на сколиозата почти изцяло е извършвано в специализирани центрове, тъй като това е бил единственият възможен начин да се съберат достатъчен брой случаи – предпоставка за високо качество и безопасност в лечението на млади пациенти със сколиоза. Докато през 80-те години 70-80% от случаите в съответните центрове в действителност са били сколиоза и други деформации на гръбначния стълб, които трябва да се лекуват при възрастни пациенти, то през 90-те години картината е променена напълно.

На първо място се лекуват възрастни пациенти с дегенеративни болезнени изменения на гръбнака и шийните прешлени. Успоредно с това, гръбначната хирургия напуска специализираните центрове и сега се извършва в много големи ортопедични клиники с акцент върху гръбначните дегенеративни заболявания. В допълнение, от края на 90-те години обаче се установява тенденция към създаване на специални звена за операции на гръбначния стълб, обикновено интегрирани в големите ортопедични болници. По-голямата част от пациентите имат дегенеративни заболявания, вторични тумори и възпаления на гръбначния стълб. Класическото лечение на сколиозата намалява в относително и абсолютно изражение. В неврохирургията, където продължително време са прилагани само процедури за декомпресия на гръбначния стълб, с нарастващ интерес по въпросите на биомеханиката и биостатиката, а по този начин – и на стабилизиращите импланти, се откроява тенденция към специализация и формиране на собствени отделения за неврохирургични операции на гръбначния стълб. В Австрия комплексни наранявания на гръбначния стълб, често в комбинация с множество травми, до голяма степен се лекуват в болниците за спешна хирургия на травми.

Къде спада хирургията на гръбначния стълб?

Предимно към центъра или поне към отдела, в който се лекуват само гръбначни нарушения? Възможно ли е хирургия на гръбначния стълб да се извършва и в общите ортопедични отделения? Не е възможно да се даде общовалиден отговор на този въпрос, защото самата гръбначна хирургия като специална област включва и много различни заболявания, наранявания и методи за лечение; често решенията на здравната политика и развитието не отговарят на професионалните препоръки, а от нуждаещите се пациенти, особено при болки, причинени от дегенеративни заболявания, не бива да се очаква да преодоляват много големи разстояния до лечебното заведение.
По мое мнение има смисъл много комплексни заболявания и наранявания в действителност да се лекуват в медицински център – като хирургичното лечение на сколиозата при деца и юноши, лечението на първични злокачествени заболявания на гръбначния стълб и лечението на сложни наранявания на гръбначния стълб.
С цялото ми уважение към колегите, ангажирани в хирургичното лечение на сколиозата, в Австрия не съществува център по сколиоза. А предвид размера на страната, това би било полезно.
Лечението в чужбина не е желателно и наистина би трябвало да се прилага при изключително редки заболявания, чието амбулаторно лечение няма смисъл.
В хода на по-нататъшната „европеизация” и на здравните системи вероятно това ще се разглежда по друг начин. В случаите на сложни травми на гръбначния стълб вече има възможност за трансгранично лечение, което може да започне още в хеликоптера без излишна бюрокрация.
Остава по-големият процентен дял на пациентите с болезнени дегенеративни заболявания, с гръбначни инфекции и вторични злокачествени заболявания на гръбначния стълб. При тези пациенти би било неразумно да се налага да пътуват на дълги разстояния до централна клиника.

Гръбначна хирургия на високо ниво

Какви условия трябва да бъдат създадени, за да може хирургията на гръбначния стълб да се извърши в общо ортопедично отделение на най-високо ниво?
Отговорен специалист (по правило това ще е ръководителят на отделението) следва да притежава задълбочено обучение по гръбначна хирургия. Достатъчен брой специалисти трябва да имат необходимите познания по гръбначна хирургия, така че дори и извън нормалното работно време и в почивните дни да могат да се лекуват спешни случаи по гръбначна хирургия (това обикновено са неврологични проблеми при дискова херния, епидурални абсцеси или метастази – дискектомии, облекчаващи ламинектомии).
Трябва да има на разположение достатъчен брой случаи, за да могат избрани специалисти от отдела да бъдат усъвършенствани за специализираните операции на гръбначния стълб.

Пример – Болницата във Фелдкирх
Ортопедичното отделение на областната болница във Фелдкирх е добър пример на съвременната концепция за гръбначна хирургия в общо ортопедично отделение. На това отделение е възложено общественото задължение в областта на ортопедията за населението от Форарлберг. Форарлберг е най-малката област в Австрия и поради природни и политически граници (планината Арлберг) е в относителна изолация. Там се лекуват малко под 400 000 души (заедно с Княжество Лихтенщайн, с което съществува съответният договор за лечение).
През последните години ежегодно в отдела се извършват над 200 интервенции на гръбначния стълб, от които над 100 – с използване на импланти. Основната част представляват болезнени гръбначни дегенерации, увеличават се пациентите с метастази на гръбначния стълб и спондилодисцит. Освен това при деца и юноши се лекуват консервативно и оперативно спондилолистези и сколиоза. За малките пациенти с корсет има специални консултации.
Виждам някои предимства в тази концепция, при която операциите на гръбначния стълб са интегрирани в голям общ ортопедичен отдел: На основата на съществуващия оперативен капацитет при пациентите с дегенеративни нарушения на гръбначния стълб (дискова херния, спинални стеснения) се предприема стабилно консервативно лечение, отчасти с много добри резултати. Същото се отнася и за пациенти със спондилодисцит, при които дабъдат изчерпани консервативните възможности, ако не става дума за спешни хирургични индикации, дори и тук в много случаи с много добри резултати на излекуване. В смесеното отделение не съществува риск от прекомерно лечение и твърде ранни индикации за хирургическа намеса, тъй като има твърде много други пациенти с болка, които трябва да се лекуват (ендопротези на тазобедрената става и коляното).
Ефектът от списъка на чакащите, който не съществува при пациенти с артроза, в единични случаи има определена роля при пациентите с гръбначни болки, така че консервативното лечение може да продължи. Заболяванията на гръбначния стълб са много важни за обучението на специалистите: тъй като не съществува предварително зададена програма за ротация по различните клиники, тези знания могат да се предават само на операционните асистенти, които са обучавани в отделения, в които също се прилага гръбначна хирургия. Друго предимство е, че за „общия ортопед” със специален интерес към гръбначната хирургия е по-малка опасността той да възприеме гръбначната хирургия в най-тесен смисъл, така че да му убягнат другите възможни ортопедични причини за прешленната болка.
Разбира се, има и недостатъци: като цяло, по-малко хора извършват работата по специалността, което може да се компенсира с добра организация в отделението. Съгласуването на необходимата допълнителна квалификация по специалността с останалите задачи в съответствие с договора за лечение изисква винаги допълнителни усилия и гъвкавост.

 

 

 

 

Автор:
проф. д-р Арчибалд фон Щремпел,
ръководител на катедра Ортопедия,
Областна болница Фелдкирх