Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Коремна хирургия Хроничен холецистит

Хроничен холецистит

Печат

лечение на хроничен холецистит, възпалителен процес засягащ жлъчния мехур, остър холецистит, Подуване на корема и уригване, Температура и пожълтяване, диагнозата на хроничния холецистит, Оралната холангиография, запушване на общия жлъчен канал, дивертикулоза на колона, жлъчен перитонитТерминът хроничен холецистит означава продължаващ или рецидивиращ възпалителен процес засягащ жлъчния мехур. В над 90% от случаите жлъчни конкременти са етиологичният фактор. С времето рецидивиращите пристъпи могат да доведат до цикатризация и нефункциониране на мехура.


  

Патоанатомично се различават два типа на хроничен холецистит: единият се развива след епизод на остър холецистит и друг, който се развива без начален епизод на остър холецистит. Острият холецистит се причинява от запушване на изхода на жлъчния мехур почти винаги от конкремент. Развива се забележимо задебеляване на стената на мехура със субсерозни кръвоизливи, забележими възпалителни инфилтрати и некрози в мукозата. В случаите, когато процесът не прогресира към перфорация се получава постепенно обратно развитие за 3 - 4 седмици. Започва образуване на грануломи в края на първата седмица и след 2 или 3 седмици става фибробластна пролиферация.   

Грануломите често съдържат холестеролови цепки: синуси на Rokitansky-Aschoff и джобове на мукозата са налице. Самата мукоза става тънка и губи вилозния си вид: фиброза се развива и в мускулния слой. Най-тежката форма се представя с холециститна гландуларна пролиферация, при която има области на хиперпролиферативен епител погребани в стената на жлъчния мехур.
Рядко се явява дистрофична калцификация, която има за резултат порцеланов жлъчен мехур.

Първичният хроничен холецистит се характеризира с тънкостенен жлъчен мехур с интактна мукоза, която запазва вилозната си конфигурация. Понякога мускулният слой е хипертрофичен и в тези случаи често се образуват крипти. Възпалителната клетъчна инфилтрация е първично лимфоцитна. Конкременти се намират почти винаги и при двете форми на хроничен холецистит. При първичния хроничен холецистит липсва острата фаза и точните патофизиологични събития водещи до развитието му не са ясни. В началото на заболяването жлъчката е стерилна, но може да бъде вторично контаминирана с бактерии от вида Coli. Streptococci, и по изключение Clostridia или Salmonela typhoid.

Освен в тези две форми процесът може да протече и като субакутен. При всички случаи се образуват сраствания със съседните на жлъчния мехур органи фиксирайки го към дуоденума, пилора и дясната дебелочревна флексура. Няма съмнение, че много от симптомите и оплакванията на пациентите се дължат на тези сраствания, влияещи на функцията и подвижноста им.

Клиничната картина е разнообразна в зависимост от локализацията на конкремента, наличието или липсата на възпалителен процес и др. Лекарят намира болния като правило седнал. При пациентите обикновено има периодична умерена коремна болка в горния десен квадрант или епигастриума понякога ирадиираща към дясната скапула или между двете скапули. Болката често започва през нощта и се провокира от тлъсти и/или пържени храни. Описва се от болните като стягане около горната част на корема: много рядко липсва болка в дясната половина и пациентът се оплаква от болка само в епигастриума и дори в лявия горен квадрант.
Понякога болката може да не се провокира от тежки или пържени храни. Периодично може да се яви гадене и понякога повръщане (60% - 70%), липса на апетит.
Подуване на корема и уригване се среща при 50% от болните. Може да има допълнителни симптоми като флатуленция, липса на удоволствие от храненето, чувство на пълнота и епигастрален дискомфорт, но те не са редки и при хора, които нямат заболяване на жлъчната система. Температура и пожълтяване са редки. Най-често се касае за пълна жена на средна възраст.

Когато няма остра болка физикалното изследване може да не покаже нищо. Понякога има повишена чувствителност на мястото на жлъчния мехур, която е максимална при вдишване. При класически симптоми диагнозата на хроничния холецистит може достоверно да се постави, но наличието на конкременти в мехура трябва да се потвърди с ехография. При ултразвуковото изследване трябва да се потърси и задебеляване на стената на жлъчния мехур, разпъване на мехура или други патологични промени.

Оралната холангиография все още има място при изследването на такива пациенти - търси се неизпълване на жлъчния мехур и неоткрити при ехографията конкременти. Когато е трудно да се разграничи хроничния холецистит от пептична язва, хиатална херния или дивертикулоза на колона са необходими допълнителни рентгенови изследвания. Последните две състояния често се съчетават с жлъчни конкременти и са известни като триадата на Saint.

Усложненията на хроничния холецистит включват запушване на общия жлъчен канал, холангит, перфорация на жлъчния мехур с образуване на перихолециститен абсцес или холецистоентерална фистула, жлъчен перитонит, панкреатит и карцином на жлъчния мехур.
Той предразполага към развитие на остър холецистит и конкременти в жлъчните пътища. Колкото по-дълго съществуват конкрементите толкова е по-голяма вероятността от тези усложнения.


Лечението на хроничния холецистит, особено на този свързан с конкременти е плановата лапароскопска холецистектомията. Ранното й извършване е особено важно при диабетици. Заболеваемоста и смъртността от нея в последните години е равна на тази при класическата операция. И при двете смъртността е около 0.1% като сърдечно-съдовите усложнения са най-честата причина. Усложненията при лапароскопска холецистектомия са по-малко от 10% като най-честото е нараняването на жлъчното дърво. Конвертиране към класическата операция се налага при около 5%. Процентът е по-висок при възрастни, много пълни и мъже пациенти. Далечните резултати са отлични - повече от 90% от болните с конкременти нямат оплаквания.

Ксантогрануломатозен холецистит. Това е рядка, но тежка форма на хроничен холецистит, при която стената на жлъчния мехур е задебелена и неравна с жълто ксантогрануломатозно възпаление на съседни органи. Макрофаги и гигантски клетки се намират в съединителната тъкан на стената на жлъчния мехур.
Смята се, че състоянието се дължи на проникване на жлъчка в стената на мехура. Макроскопската картина както при изследване така и при операция наподобява тази на карцином на жлъчния мехур. Спешно хистологично изследване е необходимо защото двете състояния могат да съществуват едновременно.

Холестеролоза. Заболяването се причинява от отлагането на холестерол в мукозата и субмукозата на стената на жлъчния мехур, което води до класическата картина на „ягодов жлъчен мехур". Микроскопското изследване показва макрофаги натоварени с холестерол. При изследване с ултразвук се намира холестерол в стената като малки блестящи точки и могат да се намерят холестеролови конкременти в лумена на мехура.
Холестеролозата може да причини панкреатит вероятно поради преминаване на малки холестеролови кристали през жлъчните канали и временно запушване на папилата. Поради това при симптоматични пациенти трябва да се прави холецистектомия.

Аденомиоматозата или холециститна жлезиста пролиферация се характеризира с хипертрофия на гладката мускулатура и образуване на епителни синуси. Жлъчният мехур има задебелена стена, която може да бъде разделена на две части от непълен септум. Грануломатозни полипи могат да се развият в лумена към фундуса. По-късно се развива възпаление и могат да се образуват жлъчни конкременти Симптоматичните пациенти трябва да се оперират и да се извършва холецистектомия. Тези, при които диагнозата е поставена, но не са оперирани трябва стриктно да се наблюдават, тъй като състоянието предразполага към развитието на карцином.


Хидропсът на жлъчният мехур се причинява от запушване на изходът му обикновено от конкремент, но може да бъде тумор или фиброза. Органът се изпълва с мукоидна течност и увеличава до големи размери. Има малки признаци за възпаление. Мукоидният материал идва от мукозата на жлъчния мехур. Въпреки че повечето случаи са при възрастни, децата развиват хидропс при множество инфекциозно заболявания като резултат на вродено стесняване на ductus cysticus. Средната възраст е около 5 години. Хидропсът може да причини болка, която може да достигне до таза в зависимост от големината на мехура. Жлъчният мехур се палпира и може да бъде чувствителен. Някои пациенти нямат никакви симптоми. Ехографията потвърждава диагнозата. При деца процесът се преодолява обикновено без лечение: при възрастни е показана холецистектомия.

Постхолецистектомен синдром. Този недотам добре дефиниран синдром се отнася до симптоми, които се развиват след холецистектомия или продължават да се явяват въпреки холецистектомията. С него се определя хетерогенна група пациенти, които имат оплаквания след холецистектомия. Според някои не е истинки синдром и терминът е объркващ. Продължаващи или рецидивиращи симптоми, включително ранни следоперативни усложнения, са чести след холецистектомия и могат да се дължат на многобройни причини.
При едно проспективно изследване се докладва, че 50% от паиентите са имали симптоми 1 година след холецистектомия. За щастие по-голямата част имат само леки оплаквания и не се обръщат към лекар. Рецидив на болката и/или други оплаквания имат до 20% от холецистектомия и раните. Тежки проблеми имат само 5% до 10% от болните. Те са по-чести при хора на средна
възраст с дълга анамнеза и тези, при които е премахнат нормален жлъчен мехур.

Thompson & Blumilar дават следните възможни причини за постхолеиистектомения синдром:

Първични жлъчни причини
Холедохолитиаза
Свързан с жлъчни конкременти панкреатит
Периампуларни тумори или такива на жлъчните канали
Стеноза на папилата
Възпалителна стриктура на жлъчен канал
Проблеми свързани с ductus cysticus
"Билиарна дискинезия"
Следоперативни причини
Стриктура на жлъчен канал
Холедоходуоденална фистула
Стеноза на папилата
Интраабдоминални сраствания
Неврином на раната
Постоперативна херния
Други причини
Панкреатит
Пептична язва
Езофагит
Синдром на раздразнимото черво
Дивертикули на дебелото черво
Исхемична болест на сърцето
Нарушения на гръбначния мозък

Болка в горния етаж на корема и диспепсия са чести и могат да бъдат остри и тежки. Две трети от тези пациенти имат симптоми подобни или идентични с тези преди операцията. Пълен преглед е необходим, въпреки че рядко помага. Внимателно трябва да се изследва болният за постоперативна херния или неврином. Лумбалната област не трябва да се пропуска с оглед заболяване на гръбначния стълб, гръбначния мозък или коренчетата.
При 1/3 от случаите симптомите могат да се дължат на причини извън жлъчната система като хиатална херния, пептична язва, чернодробно заболяване, синдрома на раздразненото черво или панкреатит и първоначалната диагноза за заболяване на жлъчния мехур вероятно е била погрешна. Но могат да се дължат и на причини свързани с жлъчната система като резидуални конкременти в общия жлъчен канал (1/3 от случаите), в ductus cysticus или спазъм на сфинктера на Odii. Чуканът на ductus cysticus рядко може да бъде причина за клинични прояви подобни на тези при холецистит. Той може да претърпи промени — да се възпали, да се разшири като нов жлъчен мехур и в него е възможно да се образуват конкременти. Пациентите, при които има основателно съмнение за жлъчна патология, трябва да се изследват - да се направи ехография, ЕРХПГ или ПТХГ. Степента на цикатризация в стената на жлъчния мехур доста добре корелира със степента на подобрение след холецистектомия. Болни с неясни постоперативни оплаквания е по-вероятно да са имали орган с тънка стена без цикатризация или жлъчен мехур без конкременти. Не трябва да се пропуска възможностра за ятрогенна причина за оплакванията. Нерезорбируеми конци в жлъчния тракт могат да послужат като ядро за образуване на конкремент. Трудното изваждане на конкременти от дисталния холедох или преминаването на папилата с ригидни инструменти създава подозрение за ятрогенна увреда на дисталния холедох или папилата. Данни за интраоперативно кървене или изтичане на жлъчка от перитонеалните дренове навежда на мисълта за нараняване на жлъчен канал или стриктура. Невъзможност да се направи интраоперативна холангиография може да доведе до неоткриване на конкременти в жлъчните канали, въпреки че са били там по време на операцията или до нараняване, което не се забелязва. Нарушение на функцията на сфинктера на Oddi трябва да се подозира, когато болните имат оплаквания, но не се намира органична причина. Приблизително 1% от тези, на които се прави холецистектомия се смята, че имат нарушена функция на сфинктера. Многобройни тестове са предложени за оценката му,но нито един не е доказал своята чувствителност и специфичност. Някои пациенти особено тези, при които жлъчният мехур е бил нормален са преживели и други абдоминални операции за премахване на апендикс или матка. Те могат да имат симптоми но неспокойствие или депресия и обръщат прекалено
внимание на релативно леки симптоми. В тези случаи трябва да се изключи органично заболяване на жлъчното дърво и да им се предложи лечение за другото заболяване. Хирургична намеса, включително ендоскопска папилотомия, трябва да се избягва. Дори когато се направи точно и пълно изследване не се намира причина и задоволително обяснение иа симптомите при тези пациенти. Доказана органична причина за оплакванията е рядка. С подобряване на образната диагностика процентът на пациентите с постхолецистектомен синдром има тенденция да намалява.


Източник на информация:

Учебник по " Хирургични болести" под редакцията на проф. Н. Яръмов Издателство: Арсо Година на издаване: 2007