Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Коремна хирургия Гастро-йеюно-колична фистула и дъмпинг синдром

Гастро-йеюно-колична фистула и дъмпинг синдром

Печат
Гастро-йеюно-колична фистула и дъмпинг синдром, резекция на анастомоза по Billroth II, Рецидивиращата язва на гастро-йеюностомия, анастомоза тип Billroth I или II, Дъмпинг-синдром, придвижването на интраваскуларна течност към йеюнума, брадикинин и серотонин, пилоропластика по Heinecke-MikuliczГастро-йеюно-колична фистула  

Тя представлява специален тип на рецидивна язва, която възниква след резекция на анастомоза по Billroth II. Рецидивиращата язва на гастро-йеюностомията се намира в интимна близост с colon transversum, който в края на краищата еродира, като в резултат се образува фистула между колона, йеюнума и стомаха. Тя може да бъде най-добре демонстрирана по-скоро с иригография, отколкото с горна гастроинтестинална рентгенография, тъй като предпочитаната посока на движение е по-скоро от колона през фистулата и в стомаха, отколкото в обратната посока.

Фекалната контаминация на горния етаж на гастроинтестиналния тракт води към образуването на несвързани и дехидроксилирани жлъчни киселини, които увреждат чревната лигавица и причиняват тежка малабсорбция.

Гастро-йеюно-количната фистула е рядка след въвеждане на ваготомията, комбинирана с резекция, и откакто се извършват по-малко анастомози от типа Billroth II. Единственото възможно лечение е оперативно, което включва резекция на онези сегменти от colon transversum, йеюнума и стомаха, които са обхванати от язвата, и повторно възстановяване на гастроинтестиналния континуитет посредством анастомоза тип Billroth I или II. Тази операция трябва да бъде допълнена с ваготомия, ако такава не е била вече направена.

Дъмпинг-синдром

Клинична картина. Дъмпинг-синдромът има отношение към всяка комбинация от следните симптоми: слабост, склонност към колабиране, световъртеж, тахикардия, изпотяване и необходимост от заемане на наклонено назад положение. Тези симптоми започват по време на хранене или скоро след това. Пациентът може да има чувството на ранно засищане и гадене, но рядко повръща. Понякога се появяват перисталтични крампи, последвани от експлозивно движение на червата. Пациентите, при които синдромът е по-тежък, имат подобни симптоми след всяко приемане на храна, независимо от вида и количеството й. Симптомите са по-изразени, когато с храната се приемат течности и въглехидрати. Пациентите с тежка симптоматика отслабват, тъй като избягват да се хранят, за да предотвратят изявата на синдрома.

Патогенеза. Патогенезата на ранния постпрандиален (т.е. след нахранване) дъмпинг е неизяснена. Той представлява комплексен физиологичен отговор спрямо нарушената от операцията способност на стомаха да отмерва малки порции от съответно подготвеното стомашно съдържимо в тънкото черво. Физиологичните нарушения, настъпващи в отговор на несъответственото представяне на стомашния химус в червото, без съмнение са многофакторни и зависят от състава, консистенцията и скоростта, с която стомашното съдържимо постъпва в червото. Дъмпингът се обяснява с придвижването на интраваскуларна течност към йеюнума в отговор на наличието в него на хиперосмоларни разтвори. Това води до намаление на плазмения обем и до симпатикова стимулация, която може по-нататък да бъде засилена от несъответственото разпределение на резидуалния кръвен обем към периферията. Ранният дъмпинг-синдром е бил обясняван също с отделянето на различни хуморални агенти от червото, включително брадикинин и серотонин. Дъмпинг-синдромът, настъпващ няколко часа след нахранване (късен дъмпинг), се дължи на несъответствено отделяне на инсулин в отговор на високите концентрации глюкоза, постъпващи в тънкото черво скоро след нахранване.

Пациентите, подложени на какъвто и да е тип стомашна хирургия, особено онези, при които е създадено ново стомно отверстие между стомаха и тънкото черво, са склонни към развитие на дъмпинг-синдром. Постепенно с въвеждането на органосъхраняващите операции на стомаха и особено на париетоклетъчната ваготомия с избягване на дренажните операции честотата и тежестта на дъмпинг-синдрома значително намаляха.

При използваните на сегашния етап оперативни способи пациентите, склонни към дъмпинг, научават, че оплакванията им могат да бъдат отстранени или поне намалени до приемлива степен чрез избягване на преяждането или чрез намаляване на количеството на въглехидратите, млечните продукти или някои други специфични храни, които те приемат. Известна непоносимост към млякото е често оплакване, присъщо при всички видове стомашни операции, включително и при париетоклетъчната ваготомия. Тъй като течностите напускат стомаха по-бързо от нормалното, дори след париетоклетъчна ваготомия, тежестта гаденето, чревните крампи и диарията, които понякога се появяват след консумация на мляко, могат да бъдат проява на синдром, дължащ се на относителен лактозен дефицит.

Лечение. Лечението на дъмпинга започва с мерките за предотвратяването му и това се осъществява посредством намаляването на обема на резекцията, по-малките анастомози, когато резекцията е индицирана, и париетоклетъчната ваготомия, която запазва моторната функция на антрума и щади пилоро-антралния механизъм, който регулира изпразването на стомаха. При появата на дъмпинг-синдром и след спазването на посочените предпазни мерки лечението му е почти изключително диетично. Пациентите трябва да се хранят многократно и на по-малки порции, вместо общоприетите три хранения дневно.

Не трябва да се поемат течности по време на хранене, трябва да се редуцират въглехидратите и да се избягват някои специфични храни, за които се знае, че предизвикват пристъпи на дъмпинг.

В малък брой от случаите симптомите на дъмпинга не могат да бъдат овладени по гореспоменатия начин и инвалидизират пациентите. Тогава е показана реконструктивна хирургия. При подбора на подлежащите на реконструктивна операция пациенти те могат да бъдат тествани с коктейл от 150 ml 50% глюкоза и 50 ml мляко с 50 ml сметана. Той се въвежда през сонда, без пациентът да знае, в края на изследване за стомашен химизъм. Пациентът се наблюдава стриктно за евентуални прояви на дъмпинг. Ако такива не настъпят, пациентът не е подходящ за операция.

Няколко оперативни способа се вземат под внимание при лечението на дъмпинга. Ако първичната операция е била ваготомия с гастроентеростомия, последната се премахва. Тъй като изтеклото време между първата и повторната операция е достатъчно на стомаха, за да възвърне свойствения си мотилитет, ако няма налице стеноза, не е необходимо предприемането на друга дренажна операция.

След пилоропластика по Heinecke-Mikulicz възстановяването на пилора става чрез отварянето му напречно и зашиването му надлъжно (т.е. обратно на пилоропластиката). За пациентите с широка тип Billroth II анастомоза може да има полза от превръщането й в по-малка анастомоза тип Billroth I. Ако това превръщане се окаже незадоволително, 10 cm сегмент от йеюнума се обръща антиперисталтично и се интерпонира между стомашния остатък и дуоденума. Тази операция е ефективна, но рефлуксът на дуоденалното съдържимо може понякога да причини гастрит или езофагит. В такъв случай обърнатият сегмент може да бъде пресечен на нивото на дуодено-йеюналната анастомоза, дуоденалният чукан да се затвори и да се направи анастомоза по Roux (или Y) към обърнатия йеюнален сегмент. Интерпонираният йеюнален сегмент при горния монтаж може да бъде поставен и изоперисталтично.

Ако при първичната операция не е била предварително осъществена ваготомия, тя трябва да бъде съставен елемент в рекоструктивните операции с оглед предотвратяването на язвените рецидиви.

Диария. Тя може да бъде елемент на дъмпинг-синдрома или да е свързана с ваготомията. Диарията свързана с дъмпинг, обикновено се намалява с подобряването на дъмпинга и при спазване на определен режим на хранене. Причината за свързаната с ваготомията диария е неизвестна. Тя е с интерминиращ характер. Пациентът може да има по няколко воднисти изхождания на ден и след това да има нормална дефекация, докато цикълът не се повтори.

Както и дъмпингът, тежката следоперативна диария, свързана с него, намалява значително след въвеждането на по-консервативни хирургически способи. Постваготомичната диария може да бъде всъщност избегната с прилагането на селективна и париетоклетъчна ваготомия вместо стволова. Пациентите с постваготомична диария трябва да бъдат подложени на диетични ограничения и да бъдат третирани с антисептични и антиацидни средствa и в тежки случаи с холестериламин.


 

 

 

Литература:
1. Блохин, Н. Н., Б. Е. Петерсон. Клиническая онкология. М., Медицина. II, 1979.
2. Клименков, А. А. и др. Опухоли желудка. М., Медицина, 1988.
3. Райчев, Р. Морфологична диагностика на туморите. C.. Мед. и физк. 1983.
4. Amdrup, Е., D. Andersen, Н. Hostrup. World J. Surg. 2, 197B, 85.
5. Amiel, J. L., J. Ronesse, D. Machower. Abrege de Cancerologie. Paris. 1976.
6. Bancroft, F. M. Am. J. Surg., 16, 1932, 223.
7. Baron, J. H. Scand. J. Gastroent., 17,1982,1.
8. Berne, C. J., L. S. Rosoff, L. M. Nihus, C. Wastell. Surgery of the stomach. Boston, 1977, 449.
9. Borrmann, R. Handbush der speziellen pathologichen Anatomie. Berlin, Springer, v. IV, 1926.
10. Bozzetti, F. etal. Am. J. Surg. 196, 1982, 685.
11. Chrostopher, D. Textbook of Surgery. New York, Sainders Co., 1984.
12. Golighher, J. C. Br. J. Surg., 61, 1974, 337.
13. Holle, F. Specielle Magenchirurgie. Berlin, Springer, 766, 1968.
14. Hardy, J. Textbook of surgery. New York, Saunders Co, 1986. ts. Hedenstecrc, S., G. Lunqust Acta Chi'r. Scancf., T44, T978, 24f.
16. Himal, H. S., C. Perrault, R. Mzabi. Surgery. 84, 1978, 448.
17. Kodama, Y. etal. World. J. Surg., 5, 1981, 241.
18. Kondo, K„ Suzuki, H. T. Nagayo. Cann. J. of Surg., 1984.362.
19. Koo, J., s. K. Lam, B. G. Ong. Ann. surg., 195, 1982, 406.
20. Kronberg, O. Gut, 15,1974, 714.
21. Longmire, W. P. Ann. R. Coll. Engl., 62, 1980, 25.
22. Lortat-Jakob, J. L. etal. Chirurgie, 101.1975, 59.
23. Majima, S. et al. Jap. J. Surg., 2, 1972, 1.
24. Nagata, T„ M. Ikeda, F. Nakayama. Am. J. Surg., 145,1983, 226.
25. Ravitch, M. Current Problems in Surgery. Chicago, Years Book Mec. Publichers, 1973.
26. Richardson, C. T. Gastrointestinal disease. Philadelohia, Saunders Co. 1983, 672.
27. Sabiston, D. C. Textbook of Surgery, I. New York, Saunders Co., 1986.
28. Skuandalakis, J. E. et al. Surgery. 75,1974, 233.
29. Stempiens, S„ E. R. Lee, A. E. Dagradi. Surgery, 71,1972,110.
30. White, C. M. et al. Gut, 19,1978,19.