Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Коремна хирургия Перфоративна (прободна) язва

Перфоративна (прободна) язва

Печат
Перфоративна (прободна) язва, перфоративна язва хирургично лечение, пневмоперитонеум, перитонеалната контаминация, язвена болест, язвено-пептична болест, проксимална селективна ваготомия, перфорация на стомашна язва, пилоропластика по Heineke-MiculiczДва са дискутабилните въпроси при лечението на перфоративната язва. Единият е свързан с неоперативното лечение, а другият се отнася до дефинитивното хирургично лечение.  

В съвременен аспект някои автори считат, че неоперативното лечение следва да се има предвид при онези пациенти, които имат тежки съпътстващи заболявания, които правят риска от операцията толкова голям, че се забранява извършването й при условие обаче, че не изтича повече стомашно съдържимо рентгенографски (с водноразтворим контраст) и ако са налице и другите критерии на L. Rosoff и С. Berne (1977), т.е. ако абдоминалната находка се подобрява в 3-5 h, пневмоперитонеумът не се увеличава и няма влошаване след период на подобрение. Трябва да се знае, че ако фибриновата „кръпка" се отлепи и падне, последиците са катастрофални.

По време на самата операция относно въпроси, какво да се направи, съществуват две течения. Докато всички са съгласни, че най-важната (първичната) цел на операцията е да се ликвидира перфорацията, дискусията се разгръща около въпроса за дефинитивното лечение. Привържениците простото затваряне (надшиване) изтъкват, че 25 - 50% от болните въобще не се нуждаят от дефинитивна операция в бъдеще.

Макар и цифрите да варират в различните статистики, най-общо може да се каже, че сред болните с остро развитие на язвените оплаквания (по-малко от 3 месеца) преди операцията, 70-75% оздравяват след простото надшиване, докато при хронично развитие на симптомите (повече от 3 месеца), предшестващи перфорацията, само 25-30% остават безсимптомни след надшиването. Затова много хирурзи перпоръчват дефинитивно лечение при болните с хронично протичане. Не може обаче да се игнорират и такива данни, че независимо от времетраенето на оплакванията (от 1 месец до 5 години), една група от 25% след просто надшиване не изискват по-нататъшно лечение. Следователно може да се заключи, че липсват задоволителни критерии за подбиране на болните, подлежащи на дефинитивно лечение по време на първичната операция. Сумирайки всички данни за и против, може да се каже, че е неоправдано изграждането на ригидно поведение, но когато ситуацията е подходяща, не бива да съществува страх от извършването на дефинитивно хирургично лечение при хроничната язва. Трябва обаче да е ясно, че в контекста на перфорацията всяка оперативна процедура, насочена към овладяване на язвената болест, в противовес на зашиването на перфорацията, не се извършва като непосредствена животоспасяваща мярка, а по-скоро е начин да се избегнат бъдещи усложнения.

Болните, подложени на дефинитивна първична операция, са подбрана група, достигаща 30% в повечето статистики. Докато по-рано се смяташе, че имат т.нар. „златен период" (що се отнася до времето, изминало между момента на перфорацията и операцията), в който септичните усложнения са минимални, напоследък тази концепция бе разколебана и се отдава по-голямо значение на перитонеалната контаминация. Степента на разливането е трудна за предвиждане преди операцията и показва слаба корелация с позитивни култури. Около 1/3 от болните имат позитивни перитонеални култури между 12- и 24-ия час от префорацията.

Все пак основният проблем си остава срокът, изтекъл от поставянето на диагнозата, тъй като при 20-30% от болните не се установява наличието на свободен газ под диафрагмата. Почти 1/2 от екзитусите се падат на тази група. Много опасна в това отношение е стомашната язва, перфорирала в bursa omentalis, тъй като рентгеновите признаци при тези случаи могат да са неуловими. Перфориралата стомашна язва е по-рядка от дуоденалната, но дава по-висока смъртност. Поведението при префоративната язва се определя следователно и от анамнестичните данни за еволюцията на заболяването, общото състояние на болния и степента на бактериалната контаминация на перитонеума. Ако един болен е бил лекуван за язвено-пептична болест преди перфорацията, като добавка към надшиването следва да се извърши проксимална селективна ваготомия, стига общото състояние да е добро, да няма стеноза и контаминацията да е минимална. При други обстоятелства е за предпочитане простото надшиване на язвата.

При перфорация на стомашна язва, ако контаминацията е минимална и болният е в добро общо състояние, се препоръчва извършването на анатомична антректомия.

Независимо от степента на контаминацията и общото състояние, перфориралата маргинална язва (ulcus pepticum jejuni) следва да бъде третирана с просто надшиване, стига да няма стенотично запушване на анастомозата. Интензивното следоперативно противорецидивно лечение позволява да се спечели време за определяне на етиологията на рецидива и да се подбере съответно оперативно лечение в планов порядък.

Макар и рядко, дуоденална язва може да перфорира (или пенетрира) в жлъчното дърво, образувайки холедохо-дуоденална фистула. При повечето подобни случаи и язвата, и фистулата могат да заздравеят с неоперативно лечение. Операцията е индицирана само ако е налице и някое друго усложнение на язвата или на заздравяването й (напр. стриктура на ductus choledochus). Една маргинална язва също може да перфорира в колона, образувайки гастро-йеюноколична фистула.

Оперативно поведение
Още с отварянето на перитонеума се взема течност за оцветяване по Gram и за посявка. След откриването на перфорационното отверстие се преценява кой е най-добрият метод за затваряне, ръководейки се от принципа, че шевовете трябва да се налагат в колкото е възможно по-нормална тъкан. Повечето перфорации на дуоденума са относително малки и могат да бъдат затворени с едноетажен шев от единични серо-субмукозни шевове, наложени успоредно на надлъжната ос на дуоденума. Макар и рядко, ръбовете на перфорацията могат да бъдат некротични и тогава се ексцизират.

Способът на Graham за оментопексия е рядко приложим, ако изобщо следва да се прилага, и може да бъде рискован, ако се използва при широки перфорации. Състои се в прикрепяне с шевове на оментум на краче над перфорационното отвърстие, без да се прави опит да се съберат или приближат ръбовете му. В около 50% от болните, третирани по този начин, впоследствие се развива стеноза, изискваща реоперация. Когато е налице широка перфорация или дуоденалната стена е ръбцово изменена, което прави трудно надшиването, за препоръчване е изборът между две методики.

Едната е да се превърне перфорацията в пилоропластика по Heineke-Miculicz, при което ръбцовите ръбове на язвата се ексцизират.

Другата е ексцизията на язвата под прав ъгъл спрямо надлъжната ос на дуоденума, като полученият дефект се затваря едноетажно с единични серо-субмукозни шевове.

Може да се направи серозна „кръпка" посредством повдигане на гънка от проксималния йеюнум (подобен способ е необходим само при извънредни обстоятелства). Независимо от способа на затваряне, се използва оментум на краче за покриване на линията на шевовете.

Когато затварянето на дуоденума е незадоволително, т.е. ако се счита, че самото затваряне е причинило стеноза или ако такава е налице отпреди перфорацията, следва да се направи и гастро-йеюностомия. В много рядката ситуация на пълно прекъсване на предната дуоденална стена е много по-лесно да се пререже дуоденумът дистално от язвата и да се премине към антректомия с ваготомия.

Около 5% от болните след надшиване на перфоративна язва кървят в следоперативния период. Кървенето се дължи най-често на синхронна задна язва (целуващи се язви). В полза на такава втора язва говори наличието на предоперативна гастроинтестинална хеморагия. При все, че последната може да се дължи на самата перфорация, синхронната задна язва трябва да бъде съответно третирана.

Ако инспекцията или палпацията отвън не откриват друга язва, зоната на перфорация трябва да се отвори, за да се огледа и палпира директно и задната стена на дуоденума. Ако се открие допълнителна язва, тя трябва да се третира както ако би била източник на значитела хеморагия.

Независимо от използвания метод на операция, перитонеалната кухина обилно се промива с физиологичен серум.

В следоперативния период е необходимо грижливо мониториране за развитието на респираторна или бъбречна недостатъчност. Ако е било приложено само надшиване, следоперативно се прилага симетидин.

Ако перитонеалните посевки са позитивни, се прилагат антибиотици, докато болният стане афебрилен, но не и след 7-ия ден. Ако фебрилитетът продължава, антибиотикът следва да бъде спрян и да се вземат хемокултури. Ако тези хемокултури са позитивни или няма признаци за подобряване на септичното състояние, трябва да се предприемат изследвания за локализиране на инфекциозното огнище. Прави се опит за екстраперитонеално дрениране на огнището, ако това е възможно. Ако инфекцията не може да бъде локализирана и състоянието на болния не се подобрява, е наложителна реоперация, за да се дренира зоната на сепсиса.


 

 

 

Литература:
1. Блохин, Н. Н., Б. Е. Петерсон. Клиническая онкология. М., Медицина. II, 1979.
2. Клименков, А. А. и др. Опухоли желудка. М., Медицина, 1988.
3. Райчев, Р. Морфологична диагностика на туморите. C.. Мед. и физк. 1983.
4. Amdrup, Е., D. Andersen, Н. Hostrup. World J. Surg. 2, 197B, 85.
5. Amiel, J. L., J. Ronesse, D. Machower. Abrege de Cancerologie. Paris. 1976.
6. Bancroft, F. M. Am. J. Surg., 16, 1932, 223.
7. Baron, J. H. Scand. J. Gastroent., 17,1982,1.
8. Berne, C. J., L. S. Rosoff, L. M. Nihus, C. Wastell. Surgery of the stomach. Boston, 1977, 449.
9. Borrmann, R. Handbush der speziellen pathologichen Anatomie. Berlin, Springer, v. IV, 1926.
10. Bozzetti, F. etal. Am. J. Surg. 196, 1982, 685.
11. Chrostopher, D. Textbook of Surgery. New York, Sainders Co., 1984.
12. Golighher, J. C. Br. J. Surg., 61, 1974, 337.
13. Holle, F. Specielle Magenchirurgie. Berlin, Springer, 766, 1968.
14. Hardy, J. Textbook of surgery. New York, Saunders Co, 1986. ts. Hedenstecrc, S., G. Lunqust Acta Chi'r. Scancf., T44, T978, 24f.
16. Himal, H. S., C. Perrault, R. Mzabi. Surgery. 84, 1978, 448.
17. Kodama, Y. etal. World. J. Surg., 5, 1981, 241.
18. Kondo, K„ Suzuki, H. T. Nagayo. Cann. J. of Surg., 1984.362.
19. Koo, J., s. K. Lam, B. G. Ong. Ann. surg., 195, 1982, 406.
20. Kronberg, O. Gut, 15,1974, 714.
21. Longmire, W. P. Ann. R. Coll. Engl., 62, 1980, 25.
22. Lortat-Jakob, J. L. etal. Chirurgie, 101.1975, 59.
23. Majima, S. et al. Jap. J. Surg., 2, 1972, 1.
24. Nagata, T„ M. Ikeda, F. Nakayama. Am. J. Surg., 145,1983, 226.
25. Ravitch, M. Current Problems in Surgery. Chicago, Years Book Mec. Publichers, 1973.
26. Richardson, C. T. Gastrointestinal disease. Philadelohia, Saunders Co. 1983, 672.
27. Sabiston, D. C. Textbook of Surgery, I. New York, Saunders Co., 1986.
28. Skuandalakis, J. E. et al. Surgery. 75,1974, 233.
29. Stempiens, S„ E. R. Lee, A. E. Dagradi. Surgery, 71,1972,110.
30. White, C. M. et al. Gut, 19,1978,19.