Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Коремна хирургия Хронична стомашна язва

Хронична стомашна язва

Печат
Хроничната стомашна язва е по-честа при по-възрастни, докато дуоденалната се проявява за първи път обикновено през второто и третото десетилетие на живота.
За удобство стомашните язви могат да бъдат подразделени на четири групи.
1. Язвите от първия тип се явяват по малката кривина обикновено откъм антралната страна в близост с антрално-фундусната граница.
2. Язвите от втори тип представляват комбинация от първи тип в съчетание с данни за настояща или в миналото язва на дуоденума.
3. Язвите от трети тип са разположени на пилора или точно проксимално от него.
4. Язвите от четвърти тип се явяват в различни други участъци на стомаха и често са медикаментозно обусловени.
Счита се, че язвите от първи тип възникват у пациенти със стомашен застой, нарушено изпразване на стомаха и ниски стойности на киселинната секреция. Тези пациенти нямат нарушения в изпразването на стомаха, ако няма съпътстваща дуоденална язва и данни за наличие на обструктивни моменти.
Киселинната секреция при болните със стомашни язви показва тенденция към понижение в сравнение с дуоденалните, но припокриването между двете групи е толкова значително, че това не може да служи за разграничаването им. Патогенезата на язвите от първи тип е неясна. Съвременната най-популярна теория е, че рефлуксът на дуоденално съдържимо в стомаха уврежда стомашната лигавица по протежение на малката кривина, която е зоната на най-голямата експонация. Обратната дифузия на киселината през увредената лигавица довежда до ацидо-пептична улцерация. Загубата на киселина от стомашния лумен чрез обратна дифузия е причината за ниските стойности на киселинността при секреторните тестове, които са по-скоро привидни, отколкото истински.
Както и при пациентите само с дуоденални язви, измежду пациентите от втори тип се наблюдава силно превалиране на кръвна група 0. Тези болни са с висока киселинност и оперативното им лечение е същото, както при онези само с дуоденални язви.
Язвите от трети тип (препилорични) са тези, които са разположени на 1 до 2 cm от пилора. Те се изявяват клинично, като свързани с дуоденалните язви и отговарят на хирургичното лечение по подобен на дуоденалните язви начин.
Лечението на язвите от трети тип следователно трябва да е подобно на лечението на дуоденалните язви и трябва да включва ваготомия.
Язвите от четвърти тип са множествени и възникват като съпровод на стресови ситуации, особено сепсис и шок и при употреба на улцерогенни медикаменти. Тук спадат антиревматичните стероидни и нестероидни медикаменти. Причината за язвите, свързани с медикаменти, е най-вероятно увредата на лигавичната бариера, което прави лигавицата по-уязвима за улцериране от киселината. Улцерациите, съпътстващи шоковия стрес, най-вероятно са последствие от намалението на лигавичния кръвоток, което прави лигавицата по-чувствителна спрямо увреждане и улцерация.
Клинична картина. Пациентите със стомашна язва се оплакват от болки в епигастриума, облекчаващи се при поемане на храна или антиацидни средства. Понякога поемането на храна засилва болката. Това важи най-вече за язвите на пилорния канал с елемент на обструкция. Липсва констелация от симптоми, позволяващи да се постави диагнозата стомашна язва въз основа само на клинични данни.
Диагностика. Изследването трябва да включва рентгенография, гастроскопия и биопсия. Гастроскопията и рентгенологичното изследване не се изключват взаимно, а се допълват, но понастоящем повечето авторитети приемат, че трябва на, напред да се започне с едноскопията. Тя е безопасна, прецизна и заедно с биопсията и цитологичното изследване на промивната течност от стомаха определя окончателната диагноза. Дори и с използването на тези диганостични средства, диагнозата рак може да се пропусне в около 5% с пациентите с диагноза доброкачествена стомашна язва. Дали една доброкачествена стомашна язва може да малигнизира, е все още нерешен проблем. Повечето авторитети споделят гледището, че злокачествените тумори улцерират, но че доброкачествените стомашни язви рядко, ако въобще има такива случаи, се израждат злокачествено. Както доброкачествените, така и злокачествените лезии са по-чести в пилорната жлезна зона.
Консервативно лечение. То се състои в антиацидна терапия. Резултатите от многобройните проучвания показаха, че генерациите от антагонисти на хистамин Н2-рецепторите, с които разполагаме, понастоящем нямат предимство в лечението на доброкачествените стомашни язви, с изключение на това, че са по-удобни за приемане от течните антиацидни средства. 70% от стомашните язви заздравяват за 8 до 12 седмици. 40% от зарасналите рецидивират в продължение на 2 години. Високият процент незаздравели язви, високата квота на рецидивите и значимата честота за незаподозрян и недиагностициран рак е причината много хирурзи да препоръчват оперативно лечение, щом бъде поставена диагнозата хронична стомашна язва. Хроничните язви, дължащи се на хронична злоупотреба със салицилати, не се повлияват благоприятно от прекъсване на приемането на медикамента, а се лекуват най-добре оперативно, с последващо въздържане от употребата на тези медикаменти.
Острите стомашни язви от четвърти тип, свързани с употребата на медикаменти, със сепсис, изгаряния, черепно-мозъчни травми се манифестират с кръвоизливи от горната трета на храносмилателния тракт. Те се повлияват най-добре от спирането на увреждащите медикаменти и от адекватното лечение на травмата или сепсиса. Допълнителните поддържащи и терапевтични методи включват адекватно венозно подхранване, антиацидно лечение, Н2-блокери и хормони от задния дял на хипофизата (питресин). При правилно лечение на шока и инфекцията кървенето от стрес язва може да спре спонтанно.

jazva-gastritХроничната стомашна язва е по-честа при по-възрастни, докато дуоденалната се проявява за първи път обикновено през второто и третото десетилетие на живота.

За удобство стомашните язви могат да бъдат подразделени на четири групи.

  1. Язвите от първия тип се явяват по малката кривина обикновено откъм антралната страна в близост с антрално-фундусната граница.
  2. Язвите от втори тип представляват комбинация от първи тип в съчетание с данни за настояща или в миналото язва на дуоденума.
  3. Язвите от трети тип са разположени на пилора или точно проксимално от него.
  4. Язвите от четвърти тип се явяват в различни други участъци на стомаха и често са медикаментозно обусловени.

Счита се, че язвите от първи тип възникват у пациенти със стомашен застой, нарушено изпразване на стомаха и ниски стойности на киселинната секреция. Тези пациенти нямат нарушения в изпразването на стомаха, ако няма съпътстваща дуоденална язва и данни за наличие на обструктивни моменти.Киселинната секреция при болните със стомашни язви показва тенденция към понижение в сравнение с дуоденалните, но припокриването между двете групи е толкова значително, че това не може да служи за разграничаването им. Патогенезата на язвите от първи тип е неясна. Съвременната най-популярна теория е, че рефлуксът на дуоденално съдържимо в стомаха уврежда стомашната лигавица по протежение на малката кривина, която е зоната на най-голямата експонация. Обратната дифузия на киселината през увредената лигавица довежда до ацидо-пептична улцерация. Загубата на киселина от стомашния лумен чрез обратна дифузия е причината за ниските стойности на киселинността при секреторните тестове, които са по-скоро привидни, отколкото истински.Както и при пациентите само с дуоденални язви, измежду пациентите от втори тип се наблюдава силно превалиране на кръвна група 0. Тези болни са с висока киселинност и оперативното им лечение е същото, както при онези само с дуоденални язви.Язвите от трети тип (препилорични) са тези, които са разположени на 1 до 2 cm от пилора. Те се изявяват клинично, като свързани с дуоденалните язви и отговарят на хирургичното лечение по подобен на дуоденалните язви начин.Лечението на язвите от трети тип следователно трябва да е подобно на лечението на дуоденалните язви и трябва да включва ваготомия.Язвите от четвърти тип са множествени и възникват като съпровод на стресови ситуации, особено сепсис и шок и при употреба на улцерогенни медикаменти. Тук спадат антиревматичните стероидни и нестероидни медикаменти. Причината за язвите, свързани с медикаменти, е най-вероятно увредата на лигавичната бариера, което прави лигавицата по-уязвима за улцериране от киселината. Улцерациите, съпътстващи шоковия стрес, най-вероятно са последствие от намалението на лигавичния кръвоток, което прави лигавицата по-чувствителна спрямо увреждане и улцерация.


Клинична картина. Пациентите със стомашна язва се оплакват от болки в епигастриума, облекчаващи се при поемане на храна или антиацидни средства. Понякога поемането на храна засилва болката. Това важи най-вече за язвите на пилорния канал с елемент на обструкция. Липсва констелация от симптоми, позволяващи да се постави диагнозата стомашна язва въз основа само на клинични данни.


Диагностика. Изследването трябва да включва рентгенография, гастроскопия и биопсия. Гастроскопията и рентгенологичното изследване не се изключват взаимно, а се допълват, но понастоящем повечето авторитети приемат, че трябва на, напред да се започне с едноскопията. Тя е безопасна, прецизна и заедно с биопсията и цитологичното изследване на промивната течност от стомаха определя окончателната диагноза. Дори и с използването на тези диганостични средства, диагнозата рак може да се пропусне в около 5% с пациентите с диагноза доброкачествена стомашна язва. Дали една доброкачествена стомашна язва може да малигнизира, е все още нерешен проблем. Повечето авторитети споделят гледището, че злокачествените тумори улцерират, но че доброкачествените стомашни язви рядко, ако въобще има такива случаи, се израждат злокачествено. Както доброкачествените, така и злокачествените лезии са по-чести в пилорната жлезна зона.


Консервативно лечение. То се състои в антиацидна терапия. Резултатите от многобройните проучвания показаха, че генерациите от антагонисти на хистамин Н2-рецепторите, с които разполагаме, понастоящем нямат предимство в лечението на доброкачествените стомашни язви, с изключение на това, че са по-удобни за приемане от течните антиацидни средства. 70% от стомашните язви заздравяват за 8 до 12 седмици. 40% от зарасналите рецидивират в продължение на 2 години. Високият процент незаздравели язви, високата квота на рецидивите и значимата честота за незаподозрян и недиагностициран рак е причината много хирурзи да препоръчват оперативно лечение, щом бъде поставена диагнозата хронична стомашна язва. Хроничните язви, дължащи се на хронична злоупотреба със салицилати, не се повлияват благоприятно от прекъсване на приемането на медикамента, а се лекуват най-добре оперативно, с последващо въздържане от употребата на тези медикаменти.Острите стомашни язви от четвърти тип, свързани с употребата на медикаменти, със сепсис, изгаряния, черепно-мозъчни травми се манифестират с кръвоизливи от горната трета на храносмилателния тракт. Те се повлияват най-добре от спирането на увреждащите медикаменти и от адекватното лечение на травмата или сепсиса. Допълнителните поддържащи и терапевтични методи включват адекватно венозно подхранване, антиацидно лечение, Н2-блокери и хормони от задния дял на хипофизата (питресин). При правилно лечение на шока и инфекцията кървенето от стрес язва може да спре спонтанно.


 

Литература:

Учебник по хирургия.Клинична хирургия - том III. Коремна хирургия - под редакцията на проф. д-р Станислав Баев, "Знание", 2000 г.