Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Ортопедия Ендопротези при Hallux rigidus

Ендопротези при Hallux rigidus

Печат

Ендопротези при Hallux rigidus, ставен дебридман хейлектомия, протеза на палеца, лечение на hallux rigidusПри Hallux rigidus разполагаме с различни оперативни възможности. В ранния стадий, при добра подвижност подходяща опция е ставният дебридман, тъй нар. хейлектомия. От много години в напредналия стадий при по-възрастни пациенти с по-малко физическо натоварване се прилага операцията по Келер-Брандес.

 

Съществен недостатък е липсващата сила на палеца при пристъпване. Това предизвиква появата на метатарзалгия на съседните лъчи. Отдавна се прилага замяна на тази става с протеза или временен спейсър. Свенсон препоръчва при ревматици спейсъра Silastic Spacer. Сравнително рано се появяват разхлабвания поради остеолиза на границата кост-силикон. През 1994 г. Таранов съобщава за резултатите от метални хемипротези с период на последващо проучване до 33 години. От началото на 1990 г. се използват многокомпонентни протези с модулна конструкция. Има протези от две или три части, от титан с полиетиленова вложка или фиксирано положение. Освен това има керамични протези с късо стебло, което се имплантира с техниката Press-fit.

Индикации / Контраиндикации
Препоръчителна индикация е тежка форма на Hallux rigidus с конгруентна става и остатъчна подвижност без недостатъчност на първия лъч. При недостатъчност на първия лъч (напр. след операция на Брандес или артродеза), ревматична деструкция, след инфекциозно или невроваскуларно основно заболяване имплантирането на протезата е невъзможно.

Система на протезата
Имплантирането на хемипротези от типа „Toefit- Plus“ започва през 2003 г. Тя е модулна протеза за палеца с основно титаново конично тяло с винтова резба за главата на метатарзалната става І и основната фаланга. В този конус е закрепена протеза от кобалтхром. При пълната протеза дисталната повърхност на ставата има полиетиленова вложка. Има 4 размера за основната фаланга и главата за метатарзалната става I. И за двата компонента винаги има по 3 комплекта.

Оперативна техника за имплантиране на хемипротезата
Ставата се отваря дорзомедиално, след разрязване на капсулата се излага главичката и се извършва дебридемент. След това от основната фаланга се взема парче от оста с дебелина ок. 3–4 mm. Непременно трябва да се пази инсерцията на късото сухожилие на флексора. С помощта на конична фреза с дръжка в точна надлъжна посока се подготвя конус от основната фаланга с кортикоспонгиозна повърхност. Извършва се имплантиране на пробна протеза. След имплантирането процепът между артикулиращите повърхности на ставите трябва да е 5 mm. Дефинитивната протеза се завива с шестоъгълен ключ. Закрепването се прави с максимална сила, подобно на имплантирането на тазобедрени стави.
 

Постоперативна терапия
До свалянето на конците пациентите носят гипсова обувка, последващото мобилизиране се извършва с вакуумна обувка с ход на частично натоварване на три степени. След премахването на конците веднага се започва с оздравителна гимнастика: упражнения за тракция и за подобряване на механизма на пренасяне на тежестта.

Собствен опит
От 2003 г. при 6 пациенти (3 жени, 3 мъже) са имплантирани 5 полупротези и 1 цялостна протеза. Двама от пациентите са имали предшестваща операция (дебридмънт на палеца).

Пациентите са имали желание за голяма активност (самостоятелен строител, селски стопанин, скиор, турист, играч на голф). Всички дефинитивно отхвърлят алтернативата за скованост. При операцията средната възраст е 62 години. Средният период на последващо проучване е 17 месеца. Постоперативно точките по Kitaoka са повишени от 53 на 74. Прави впечатление, че това повишение е постигнато посредством подобряване на компонента болка, след операцията подвижността се влошава средно с 10 градуса. Средната подвижност преди операциите е 25 градуса, а след тях – 15 градуса. 5 от 6 пациенти биха се оперирали отново.

Усложнения
При един от пациентите е направена имплантация във валгус, вследствие на която се появяват болки от натоварването в точките на метатарзалната глава. Това налага ревизия. При опита да се отвие здравата протеза е унищожена основната фаланга и е трябвало да бъде отстранена. Дефектът е лекуван посредством артродеза с присадък от crista iliaca, фиксирана с Киршнерова игла. След 4 месеца артродезата е осъществена, а дефектът на кожата на ставата на интерфалангата – зараснал.

Рентген
При последващия преглед всички протези са здрави, всички полупротези водят до лизиране на метатарзалната глава I и до медиални некрози на главата. Пациентите нямат болка. На единия от конусите се забелязват зони на изсветляване.

Дискусия
Първите опити не подкопават генералната препоръка за имплантиране на протеза на палеца. На базата на наличните рентгенови находки и влошеното движение за имплантиране на протеза може да се говори само при изрично заявено желание от страна на пациента или при вече съществуващо обездвижване на съседните стави. Намесата за изваждане след разхлабване или усложнение е много тежка операция, при която дефектът в ставата се примостява с костен присадък. Преди имплантирането пациентите трябва непременно да бъдат осведомени за алтернативите (Брандес или артродеза). От гледна точка на документацията е необходимо това осведомяване за предимствата и недостатъците да бъде направено
писмено и подписано от пациентите. Следвайки други автори, ще изоставим имплантирането на полупротезите и ще се концентрираме върху имплантиране на цялостни протези само в избрани случаи.

 

 

Автор:
Д-р Т. Вагнер, д-р М. Баумгарт-
нер, Ортопедично отделение,
Болница Винер Нойщат