Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Ортопедия Консервативно лечение на артрозата – кое помага наистина?

Консервативно лечение на артрозата – кое помага наистина?

Печат

Лечение на артроза - кое помага наистина, заболявания на хрущяла, лечението на полиартроза на пръстите, ерготерапия, гонартрозаПрез 2003 г. в Австрия 82400 души са прекарали средно по 13 дни на стационарно лечение вследствие заболявания на хрущялната тъкан. 85% от хората над 75 години страдат от артроза. От заболявания на хрущяла страдат повече от половината от населението на средна и зряла възраст. Ефектите върху цялата здравна система са огромни. Поради големия брой на засегнатите пациенти е налице богата гама от терапевтични форми, включваща консервативни и оперативни методи за лечение.

 

Тъй като много пациенти са готови на всичко, за да избегнат операцията, обикновено ендопротеза, пазарът им предлага огромно количество сериозни продукти за лечение, нерядко обаче и такива, които попадат в групата на ментетата. Основен принцип на консервативната терапия са бързото овладяване на болката, подобряване на подвижността, както и намаляване на възпалителните процеси, за да се спре прогресивното разграждане на тъканта. По-долу ще се опитаме да отговорим на въпроса, дали предлаганите терапевтични схеми съумяват да направят това при сериозно разглеждане на данните.

Физиотерапия
Ефектът от нея е доказано добър при гонартроза (Fransen 2001), но изглежда и коксартрозата е възможна област за приложението й. Ерготерапията се утвърди като важна част от лечението на полиартроза на пръстите (Machold 2002). Kато цяло физио- и ерготерапията трябва да бъдат задължителен елемент при всяко лечение на артрозата.

Физикални мерки
Често представяните положителни ефекти на топлинното въздействие при артроза не само че не са доказани в съществуващите мета-анализи до сега, но дори са отречени. Може обаче да се препоръча употребата на ледени компреси и ледени масажи (Brosseau 2003). Поради липсата на достатъчно данни, не може да се твърди, че ултразвукът и електрическият ток са достатъчно ефективни (Robinson 2001). Единственото изключение в случая са ТЕНС-апаратите (транскутанна електрическа нервна стимулация), които определено имат положително въздействие върху болката и подвижността при гонартрозата (Osiri 2000). Често прилаганото в практиката лечение на артрозата с електромагнитно поле не може да бъде разглеждано като признато (Hulme 2002).

Акупунктура
През 2006 г. беше публикувано проучване, в което участват 1000 пациенти, разпределени на три групи. Пациентите от първата контролна група са включени в списък за контролни прегледи при специалист, при които не се прилагат никакви интервенции. При пациентите от втората група се прилагат традиционните методи на китайската акупунктура, а при тези от третата група иглите се поставят хаотично без ориентир спрямо съответните точки. След половин година е отчетено влошаване на състоянието на пациентите от контролната група, но между пациентите от останалите две терапевтични групи не са отчетени разлики (Scharf 2006). Друго проучване представя поне един положителен терапевтичен ефект на традиционната акупунктура след провеждане на 8 седмичен курс на лечение (Witt 2005).

Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)
Аналгетичните и антифлогистичните ефекти на медикаментите от тази група са убедителни. Тези ефекти са особено необходими при наличие на придружаващи възпалителни заболявания. Не са за пренебрегване обаче страничните ефекти на НСПВС. При 1 до 3 % от пациентите, приемащи НСПВС, ежегодно настъпва поне един гастроинтестинален кръвоизлив. За Германия е изчислено, че всяка година умират около 2000 души, приемащи продължително време НСПВС, вследствие на кръвоизливи, провокирани от това лечение (Bolten 1999). Ето защо при предписването на тези медикаменти е много важно да се отчитат рисковете от появата на странични ефекти. В помощ на пациентите, при които се налага продължително приемане на НСПВС, стандартна терапия се явява и допълнителната защита на стомаха посредством включването на механизъм за забавяне ритъма на протонната помпа (Steinmeyer 2006).

Хондроитинсулфат (ХС) и глюкозамин
ХС се числи в групата на медикаментите, за които се смята, че имат бавно настъпващ, симтоматично модифициран ефект. Резорбционната способност на ГИ тракт е различна и докато при орален прием на ХС, получен от говежди трахеи, тя е 12%, то при продуктите от акула тя е само 4%. В миналото на ХС са били приписвани още и действия, имитиращи болестни процеси в смисъл на възстановяване на хрущяла или забавяне на разграждането му. Към днешна дата това все още не е напълно доказано, не на последно място поради факта, че многото проучвания в тази област изобилстват със сериозни методични грешки. И въпреки това на ХС се приписват и антифлогистични ефекти. Клиничните данни за това са противоречиви и докато от една страна разполагаме с такива за положителен ефект (Leeb 2000), друго проучване определя ХС като средства за лечение с ефект, съвсем малко по-добър от плацебо (Clegg 2006). Все още няма категорично мнение по въпроса за ефективността на това съединение. Липсата на странични ефекти обаче е в полза на употребата на ХС от говежди трахеи при наличие на заболявания на хрущялната тъкан. Същото важи за глюкозамина, респективно за комбинацията от тях.

Diacerein (DA)
Diacerein се добива от алое. Неговият ефект се дължи на способността му да намалява възпалението. Като продукт от растителен произход, Diacerein също има нежелани странични ефекти, като това са предимно диарии. Има достатъчно доказателства за способността на Diacerein да намалява болката при наличието на артроза. Той проявява и Crossover-ефект, което означава, че ефектът му продължава до 3 месеца след преустановяване на приема му (Rintelen 2006).

Фитофармацевтични средства и други орални топични хрущялни продукти
Тази група обхваща съединения от растителен произход, чийто ефект все още не е напълно изяснен. Те обаче оказват първите многообещаващи клинични ефекти. Това са екстракти от върбова кора и от дива шипка и други различни чаени екстракти, сред които най-голям успех има парафинираното масло от соя и авокадо (Little 2007). В тази група спадат също безсмислени псевдомедицински продукти като мазнината на алпийския мармот (вид лалугер) или праха от смлени еленови рога, за които изобщо няма убедителни данни.

Кортизонови инфилтрати (КИ)
КИ имат доказан силен болкоуспокояващ и противовъзпалителен ефект (Bellamy 2006). Въздействието им продължава до 3 седмици след лечението. Поради наличието на странични ефекти не се препоръчва продължително лечение с тях, но лечебният курс може да бъде повторен след време. Ето защо основната област на приложение на кортизоновите инфилтрати са острите и обострените артрози.

Интраартикуларно прилагана хиалуронова киселина (ХК)
Поради своите клинични ефекти продуктите, съдържащи хиалуронова киселина (ХК), винаги са били оспорвани. През 2004 г. е публикувано изследване, доказващо клиничните ползи от интраартикуларно прилаганата ХК (Wang 2004). Още през следващата година пък е представено изследване на австрийска група, според която ХК има абсолютен плацебо ефект (Arich 2005). Това изследване, което е тясно свързано със социално осигурителната институция, стана причина да се преустанови заплащането на този вид терапия от здравната каса. През 2006 г. е представено възможно най-обективният до момента мета анализ на базата данни Cochrane, обхващащ заключенията от 76 проучвания. При това е показан ефектът на хиалуроновата терапия спрямо плацебо в смисъл на редукция на болката, както и наличие на функционално и субективно подобрение на общото състояние. Ефектът на ХК е сходен с този на инжекциите с кортизон, но с много по-малко странични ефекти. Освен това Crossover-ефектът се наблюдава до 3 месеца след лечението. От гледна точка на последните схващания лечението с ХК се счита за ефикасно, с малко нежелани странични ефекти и с продължителен терапевтичен ефект, особено при случаите на гонартроза. Предвижда се поемане на разноските по лечението от страна на здравната каса, но все още има какво да се желае по отношение намаляване на цената от производителите.

Интраартикуларни антагонисти на цитокините
При този метод на лечение автоложно се произвеждат антагонисти на рецепторите на интерлевкин-1 и те се инжектират неколкократно в засегнатата става. Този метод е малко изследван до момента, не е известно да са правени съпоставки между експериментални и контролни групи пациенти. Поради липса на достатъчно клинични данни за ефекта на тези вещества, изследвани напр. върху фактори на туморната некроза, рутинната им употреба не е за препоръчване. Това е и позицията на комисията по фармакотерапия към немското дружество по ревматология.

Обобщение
За големия брой пациенти, страдащи от заболявания на хрущялната тъкан, днес са на разположение много консервативни методи за лечение. При голяма част от тях положителният ефект вече е доказан, за други са налице само субективен опит. За всеки пациент може да бъде разработена индивидуална схема за намаляване на болката и подобряване на подвижността. Въпреки това често оперативната намеса е неизбежна.

 

 

Автор: Доц. д-р Роналд Доротка
Университетска клиника по ортопе-
дия, Медицински университет Виена