Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Ортопедия Индикации, класификация и методи на лечение. Артроскопско стабилизиране на рамото

Индикации, класификация и методи на лечение. Артроскопско стабилизиране на рамото

Печат

Артроскопия на рамо, луксация на рамото, травма на рамото, изкълчване на рамото, болки в рамото, болка в рамото, извадено рамоВ средата на 80-те години пионерите в областта на раменната артроскопия, Lanny Johnson, Morgan и Caspari, докладват за много обещаващи резултати, получени с методите за артроскопско стабилизиране на рамото. 

 

 

Последвалата през следващите години голяма популярност на артроскопската техника за лечение на раменната нестабилност доведе до завишена предпазливост относно артроскоските интервенции, тъй като по това време случаите на релуксация след артроскопия бяха много повече, отколкото при класическите открити методи.

 

В средата на 90-те години се направи завой към артроскопските операции по Банкарт благодарение на вкарването в употреба на анкерите при реконструкциите на капсулата и лабрума. Успоредно с усъвършенстването на артроскопските инструменти и въвеждането на новите поколения анкери артроскопска техника напредна много поради по-доброто разбиране на патологичните изменения, причиняващи нестабилността на рамото. Във фокуса на настоящата статия са принципите и техниката на нов метод за фиксиране, при който не се използват възли.

Класификация на раменната нестабилност
Дълго време не можеше да се направи обща класификация на раменната нестабилност, тъй като често срещаните смесени форми не могат да бъдат описани достатъчно ясно.
А) Дефиниция на понятието
Раменна нестабилност: невъзможност да се държи главата на хумеруса центрирано във fossa glenoidalis.
Сублуксация: Увеличена патологична транслация без пълна загуба на контакт между главата на хумеруса и гленоида при натоварване със спонтанна репозиция при отслабване на причиняващото напрежение?
Луксация на рамото: пълна и перманентна липса на контакт между главата на хумеруса и гленоида.
Хронично рецидивираща луксация на рамото: Състоянието, настъпило след първата травма или луксация на рамото.
Спонтанна луксация: Пациенти, които луксират рамото си в определена позиция, след което сами успяват да си го наместят.
Лаксицитет: Нормална физиологична транслация на ставата, която е необходима за осъществяването на физиологичния двигателен обхват.
Хиперлаксицитет: Повишена транслация на ставата, излизаща от рамките на физиологичните норми, което може да причини патологична клинична картина.

I. Хронично блокирана луксация
II. Унидирекционална нестабилност без хиперлаксицитет
III. Унидирекционална нестабилност с мултидирекционален хиперлаксицитет
IV. Мултидирекционална нестабилност без хиперлаксицитет
V. Мултидирекционална нестабилност с мултидирекционален хиперлаксицитет
VI. Спонтанна нестабилност
Табл. 1: Класификация на нестабилността по Гербер

Б) Класификация според Matsen:
През 1990 г. Matsen пръв прави разграничение между атравматична и травматична нестабилност на рамото. Той въвежда акронимите AMBRI (атравматична мултидирекционална билатерална рехабилитация на инфериорната дубликатура) и TUBS (Хирургия на травматичната еднопосочна лезия по Банкарт). С тази класификация обаче не могат да бъдат обхванати смесените форми.
В) Класификация по Gerber
(табл. 1) [Gerber 1997]
Класификацията по Gerber прави разлика между уни- и мултидирекционална нестабилност, както и между нестабилност и хиперлаксицитет и индиректно между атравматична и травматична нестабилност. Клиничната корелация за хиперлаксицитета представлява от една страна сулкусния признак, a от друга увеличената външна ротация над 90 градуса, както и позитивният тест по Gagey. При около 30% от всички травматични първични луксации често е налице неоткрит хиперлаксицитет, който води до това, че раменната става, която до момента се движи нормално, след тази травма започва да проявява склонност към атравматични рецидиви (тип ІІІ по Gerber). От това трябва да се разграничи истинската мултидирекционална нестабилност, при която луксациите се осъществяват в различни посоки и отново трябва да се вземе под внимание наличието на хиперлаксицитет. В съответствие с класификацията при уни- и мултидирекционалната нестабилност без хиперлаксицитет, но с наличие на структурни поражения, Gerber препоръчва хирургична терапия. Чисто спонтанната нестабилност, както и мултидирекционалната нестабилност с мултидирекционален хиперлаксицитет трябва да бъдат лекувани консервативно.
Г) Класификация на Bayley (2002)
Наред с травматичната и атравматичната генеза Bayley посочва като причина за нестабилността на рамото мускулният дисбаланс, като трети етиопатологичен фактор. Под това понятие се разбира нарушена инервация на рамото и на мускулатурата на раменния пояс, което води до позиционна нестабилност. Видими патологични ЕМG-модели препятстват координираното мускулно влизане на главата в капсулата. Bayley подчертава, че наличният дисбаланс винаги трябва да се лекува с физиотерапия и едва след това структурните лезии да се санират хирургически.
Д) Артроскопска класификация по Hobermeyer (2001) на структурните лезии на предния ръб на гленоида:
1. Лезии от тип Банкарт:
a) Класически: Прекъсване на връзката между хрущяла и лабрума в преходната зона без отделяне на периоста;
б) Двойна лезия на лабрума;
в) Костен дефект по Банкарт.
2. Лезии по Пертес:
а) Класически: прясно пълно откъсване на лабрума на гленоида, заедно с IGHL от лимба, при което IGHL субпериостно е откъснат от гърлото на скапулата.
б) ALPSA-лезия (“anterior Labrum periosteal sleeve avulsion”): хронична форма на Perthes-лезия, при което лабрумът и IGHL са депериостирани от предната част на шийката на скапулата и образуват удебеляване на дъното на периосталната торба.
3. Капсулни лезии:
а) Не-Банкарт-лезии;
б) Дефект на структурата на IGHL;
в) Quattro Labrum лезия;
г) HAGL лезия (“humeral avulsion of glenohumeral ligament”): MGHL и/или IGHL са откъснати в техния хумерален край.
4. GLAD-лезия (“glenolabral articular disruption”): Директни травми при луксацията водят до хрущялни дефекти на прехода към лабрума.
5. Лезия по Хил-Сакс: Травматичните раменни луксации водят винаги до импресионни фрактури в постериорно-супериорния дял на главата на хумеруса от предния долен край на гленоида. Colandra разделя тези дефекти на три степени според тежестта им:
Степен 1: Дефект на ставната повърхност без участие на субхондралната кост.
Степен 2: Ставен дефект с участие на субхондралната кост.
Степен 3: Голям дефект на субхондралната кост.
Говорим за “ангажиращ дефект по Хил-Сакс”, в случай че при движение абдукция-ротация навън дефектът на главата на предмишницата се заклинва в предния ръб на капсулата.

Група I: Травматично структурна
Сигнификантна травма
Често лезии по Банкарт
Обикновено унилатерална
Няма мускулен дисбаланс
Група II: Атравматично структурна
Няма травма
Структурно увреждане на ставата
Дисфункция на капсулата
Няма мускулен дисбаланс
Нерядко билатерална
Група III: Обичайно неструктурна
Няма травма
Няма структурни увреждания на ставата
Дисфункция на капсулата
Мускулен дисбаланс
Често билатерална
Табл. 2: Класификация на нестабилността по Bayley

Индикация
От днешна гледна точка решаващ за успешната стабилизация на рамото е правилният подбор на пациентите. За артроскопско стабилизиране са подходящи посттравматични унидирекционални първични или някои рецидивирани луксации, които в класификацията по Matsen и Rockwood са обобщени с акронима TUBS, или отговарят на тип ІІ по Gerber. При тези пациенти адекватната травма вследствие ротация и абдукция навън води до скъсване на стабилизиращите анатомични структури (инфериорен гленохумерален лигамент, лабрум). Habermeyer показва, че с увеличаване броя на рецидивите се увеличава и пластичната деформация на IGHL. Затова той препоръчва до 5 предоперативни луксации като критичната граница за провеждане на артроскопска операция за стабилизиране. Друга индикация представляват хроничните и симптоматични сублуксации, които често много натоварват пациента. Причина за тях обикновено е оказваното леко травматично въздействие при съществуващ хиперлаксицитет на ставата. От съвременна гледна точка като абсолютна контраиндикация за артроскопска намеса се смятат тежкият костен дефект на капсулата (повече от 25% от гленоидалната повърхност) [Burkhart 2000, Anderl 1999], тежки дефекти на материала в областта на инфериорния гленохумерален лигамент, хумерално скъсване на гленохумералните връзки (HAGL-лезия), както и рисковите спортисти (спортове с директен контакт).
 

Предоперативно изясняване
Успоредно със стандартните рентгенови изследвания в три равнини, в нашето отделение се прави стандартно КТ-изследване за оценка на състоянието на гленоида (костни лезии по Банкарт). С помощта на КТ-изследване отлично се разпознава степента на ерозия на гленоидалния ръб (под 25% тип II-А по Bigliani или около 25% тип II-В по Bigliani).

Разяснения за пациента
Всеки пациент в нашето отделение получава предоперативно разяснение за отделните стъпки при артроскопската реконструкция на нестабилното рамо. Важното тук е на пациента да се обясни, че интраоперативната оценка на структурните патологии може да доведе до обрат в лечението в смисъла на открито стабилизиране (пример: костен дефект на капсулата, разкъсване на гленохумералните лигаменти от главата на хумеруса). Рутинно, по стандарт, пациентът трябва да получи точно разяснение за шансовете за успех на стабилизиращите методи, както и за евентуалните усложнения.

Оперативна техника
След въвеждане на интубационната наркоза в нашето отделение всички артроскопски операции за стабилизиране се извършват при странично положение на пациента. След наместването на пациента ръката се екстендира на 25 градуса абдукция с 5 кг в лонгитудинална посока и с 3 кг във вертикална посока. При това ръката е насочена в неутрална ротация. Алтернативно на страничното положение на пациента може да се избере и позиция “Beach-Chair”. В нашето отделение по стандарт артроскопската операция по Банкарт протича винаги по същата степенна схема.
1. Артроскопска диагностика на нестабилното рамо:
След определянето на трите стандартни достъпа към ставата (постериорен, антериорно-супериорен, антериорно-инфериорен), се извършва точно изясняване и класифициране на вътреставните патологични изменения, при наличие на видимост дорзално и вентрално, с цел да се установят евентуални разкъсвания на капсулата на главата на хумеруса, както и структурни поражения в постериорната част на ставата. Придружаващите лезии като SLAP-лезиите, хондралните поражения или лезиите на ротаторния маншон се диагностицират значително по-добре артроскопски, отколкото при всички други образни методи.
2. Терапия на придружаващите лезии:
Лезия на бицепсното сухожилие, лезия на ротаторния маншон, хондрални поражения на гленоида.
3. Достатъчно мобилизиране на комплекса лабрум-лигамент-капсула, както и освежаване на ръба на капсулата:
За да се приведе пластично деформираната, разтеглена капсула в състояние на физиологична готовност, на всяка цена комплексът лабрум-лигамент-капсула трябва да бъде достатъчно отделен в позиция на 6 ч. Само тази достатъчна мобилизация гарантира задоволителна каудокраниална дубликатура.
4. Идеално разполагане на отворите за рефиксация:
Под ъгъл от 45 градуса спрямо надлъжната и напречна ос на капсулата с канюлиран инструментариум се прави отвор около 1-2 мм на границата между хрущяла и костта в позиция 5 ч. След това, в зависимост от размера на лезията, се правят 2-3 други отвора в позиция 2 ч. и 3 ч.
Инструментариумът с канюлата се доставя и в модификация с офсет с цел да се избегнат медиално грешно позициониране в областта на шийката на скапулата.
5. Позициониране на конците в комплекса лабрум-лигамент-капсула, поставяне на анкера Pushlock и фиксиране:
Позиционирането на конците в комплекса лабрум-лигамент-капсула, с цел рефиксация представлява основен етап в артроскопската операция по Банкарт. Целта на такава операция е достатъчната каудокраниална дубликатура на капсулата, за да се изравни лигаментарното удължаване на капсулата (лаксицитет). От дорзална посока комплексът лабрум-лигамент-капсула се опъва нагоре с помощта на инструмент и с помощта на Suturelasso (ф. Arthrex) се разполага шев с достатъчно натоварване на връзките на IGHL. Тук много важно е полагането на първия шев и затова трябва да се опита да се достигне възможно най-каудално. С помощта на възела, поставен в комплекса лабрум-лигамент-капсула, конецът се изтегля и се зарежда анкерът Pushlock, при което конецът върви през халката на анкера. Тя се поставя в предварително направения отвор, след което анкерът се забива за фиксиране на конците. Тази операция се повтаря и в положение 2 ч. и 3 ч. Ако лезията се разтегли до положение 7 ч., или ако трябва да участва и инфериорно-постериорният лабрум, се прави постериорно стабилизиране със същата техника в смисъла на поправка на 180 градуса. Pushlock-методът е утвърден и при лечение на атравматична предно долна нестабилност, най-често съчетана с небанкартови лезии или от недостатъчен IGHL с нарушена еластичност. Цел на тази артроскопска стабилизация е да се повдигне отново луксационният джоб и да се повдигне долния гленохумерален лигамент до нивото на гленоида. За целта се прави инцизия на капсулата от позиция 1 ч. до позиция 7 ч., която се разпрострира до постериорната част на долния гленохумерален лигамент. Допълнителната инцизия в аксиларния рецесус олекотява дубликатурата на капсулата. След идеалното разполагане на конците и тук се прави рефиксация със системата анкери Pushlock. Тъй като в повечето случаи на атравматична нестабилност ротаторният интервал е патологично удължен, и тук има смисъл да се направи артроскопско затваряне на ротаторния интервал.

Автор Брой на пациентите Дял на релуксациите (в %)
Артроскопски Открито Артроскопски Открито
Ким и сътр. [14] 59 30 3,4 6,7
Фабричани и сътр. [13] 30 30 0 0
Общо 89 60 2,2 3,3
Табл. 3: Преглед на проучванията относно откритата спрямо артроскопското рефиксиране на лабрума на капсулата с анкери с конци

Предимства на системата за фиксиране Pushlock
1. Отпадане на техниката с възли;
2. Няма Impingement с анкерите или възлите, вследствие на което се получава хондрално увреждане на главата на хумеруса;
3. По-кратко оперативно време;
4. Голяма здравина на фиксирането;
5. По-опростена оперативна техника.

Дискусия открита срещу артроскопска техника
Стабилизирането на рамото с открита модифицирана операция с трансфер на коракоида по Patte/Latarjet, особено популярна във френско-говорещите страни, както и откритата операция по Банкарт са с много нисък дял на луксациите. От друга страна новите атроскопски методи също показват изравняване на резултатите по отношение на дела на рецидивите (табл. 3). Техниката, която аз лично прилагам повече от 10 години, с трансгленоидални шевове (Anderl 1997), в дългосрочен план има 28% дял на нестабилност. Обратно – правените след 1998 г. реконструкции с анкери в средносрочен план водят до чувствително подобрение по отношение на дела на релуксациите или нестабилност (релуксации 6,7%, нестабилност 15%).

Обобщение
След началото на 80-години артроскопските методи за стабилизация търпят бурно развитие. Фиксациите с метални скоби (Johnson), както и техниката с трансгленоидални шевове (Morgan, Caspari, Landsiedl, Anderl) са заменени от фиксирането с анкери. Употребата на модерни системи анкери позволява от съвременна гледна точка да се имитира класическата
операция по Банкарт с възстановяване на първоначалната дължина на гленохумералните връзки, както и рефиксиране на наличните Банкарт-лезии. Артроскопската техника доведе преди всичко до по-добро познаване на патологиите, лежащи в основата на нестабилността и като че ли при строго поставени индикации резултатите от артроскопските и откритите операции за реконструкция се уеднаквяват, като днес съществува тенденция към предпочитане на артроскопския метод. Цел на оперативното лечение на предната раменна нестабилност е при всички случаи да се постигне оптимален баланс между стабилност от една страна и мобилност от друга (табл. 3).

 

Автор: Д-р Вернер Андерл, Ръководител на ортопедичното отделение на Болницата на милосърдните сестри във Виена, Щумпергасе, 1060 Виена


Литература:
1. Anderl W, Kriegleder B, Knahr K: 4- bis 5-Jahres-Ergebnisse der arthroskopischen transglenoidalen Nahttechnik bei chronisch anteroinferiorer Schulterinstabilität. Arthroskopie 1999; 12: 183-188
2. Bankart ASB: The pathology and treatment of recurrent dislocation of the shoulderjoint. Br J Surg 1939; 26: 23-29
3. Burkhart SS, De Beer J F: Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic bankart repair: significance of the inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs-Lesion. Arthroscopy 2000; 16: 677-694
4. Caspari RB, Savoie F H (1991): Arthroscopic reconstruction of the shoulder: Bankart repair. In: McGinty JB (ed): Operative arthroscopy. Raven Press, New York
5. Fabbriciani C, Milano G, Demontis A, Fadda S, Ziranu F, Mulas PD: Arthroscopic versus open treatment of Bankart Lesion of the shoulder: a prospective randomized study. Arthroscopy 2004; 20: 456-462
6. Gartsman G M, Roddey T S, Hammermann S M: Arthroscopic treatment of anterior-inferior glenohumeral instability. Two-to-five-year follow-up. J. Bone Joint Surg Am 2000; 82-A: 991-1003
7. Gerber C (1997): Observations on the classification of instability. In: Warner JP, Ianotti JP, Gerber C (eds): Complex and revision problems in shoulder surgery. Lippincott-Raven, Philadelphia, pp 9-19
8. Habermayer P (2001): Schulterchirurgie, 3. Aufl. Urban&Fischer, München Jena
9. Latarjet M (1954): A propos du traitement des luxations recidivantes de l´epaule. Lyon Chir 49: 994-997
10. Kim S-H, Ha K-I, Kim S-H (2002) Bankart repair in traumatic anterior shoulder instability: open versus arthroscopic technique. Arthroscopy 18: 755-763
11. Maurer H, Resch H (1995): Schultergelenk. In: Kremer K, Lierse W, Platzer W, Schneider HW, Weller S (Hrsg): Chirurgische Operationslehre. Spezielle Anatomie, Indikationen, Technik, Komplikationen. Bd 9: Schultergürtel, obere Extremität. Thieme, Stuttgart New York, 61-82
12. Romeo AA, Carriera D (2000): Outcome analysis of arthroscopic Bankart repair using suture anchors: minimum 2-year-follow-up. Abstract. AANA-Meeting 2000, Miami
13. Walch G, Boileau P, Levigne C, Mandarino A, Neyrat P, Donell S (1995): Arthroscopic stabilization for recurrent anterior shoulder dislocation: results of 59 cases. Arthroscopy 11: 173-179
14. Wolf EM, Wilk RM, Richmond JC (1991): Arthroscopic Bankart repair using suture anchors. Oper Tech Orthop 1: 184-191