Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Ортопедия Артроскопско лечение на масивни руптури на ротаторния маншон (РМ)

Артроскопско лечение на масивни руптури на ротаторния маншон (РМ)

Печат

Shoulder-ArthroscopyДо сега оперативното лечение на големите сухожилни увреди на раменните стави беше приоритет на откритата хирургия. Днес артроскопската реконструкция на по-големите дефекти на ротаторния маншон, съоръжена с подобрени инструменти и по-големия опит на операторите, играе все по-значима роля.

 

Големите травми на сухожилията, с наличие на ретракция, тъй наречените масивни руптури, не представляват вече проблем за артроскопска реконструкция. С помощта на минимално инвазивното артроскопско лечение, което предоставя между другото възможност за щадене на делтоидния мускул, може да се постигне редукция на постоперативните болки, както и да се избегнат усложненията като инфекции и други проблеми. Руптурите се разделят според тяхната големина и форма, както и според степента на ретракцията на сухожилията. Масивна е руптурата с големина над 5 cm в напречна посока или при участие на повече от 2 сухожилия, с едновременна ретракция на поне едно сухожилие до нивото на гленоида. Новите изследвания показват, че с помощта на артроскопска реконструкция на масивни руптури могат да се постигнат добри резултати.

Терапевтична стратегия

За оперативното лечение на големите ротаторни руптури са необходими няколко подхода: за някои от тях това е само субакромиалната декомпресия, което предоставя добри краткосрочни резултати по отношение на намаляването на болката и подобряване на подвижността. С това обаче не може да се постигне средно или дългосрочно подобрение. При други може да е необходимо частично или тотално възстановяване на руптурата. Burkard и сътр. докладват за добри резултати при частично възстановяване с техниката на “margin convergence”, т.е. на шева страна-страна. Чрез приближаване на вентралните и дорзалните части на ротаторния маншон, с помощта на т.нар. ефект на висящия матрак главата на хумеруса може да се центрира отново. Тъй като тези два метода не представляват анатомична реконструкция и често осигуряват средно задоволителни резултати, все повече е налице стремеж към възможно най-пълното анатомично затваряне на руптурите на ротаторния маншон.
Кое артроскопско лечение да се избере за отделния пациент се решава въз основа на следните критерии:
Възраст на пациента: Няма фиксирана възрастова граница. При възрастта от 65 години нагоре индикацията за реконструкция се определя по-критично.
Функционални изисквания на пациента: Кое желание е водещо – намаляване на болката и/или подобряване на подвижността и/или силата?
Причина за възникването на лезията: Дали е налице прясна травматична фрактура с отсъствие на ретракция (например след луксация на рамото) или пък става дума за по-стара дегенеративна руптура с значително ретрахирали сухожилия?
Състояние на мускулатурата: При планирането на лечението трябва да се вземат предвид атрофията, мастната инфилтрация или денервацията.
Състояние на раменната става: В случай, че е налице придружаваща омартроза или начало на артропатия, няма индикации за реконструкция на сухожилията. При всички положения обаче може да се обсъди възможността за инверсна протеза.
Наред с подробните клинични изследвания, даващи информация за остатъчната функция на ротаторния маншон, решаващи за авторите в предоперативния период са допълнителните образни данни. Контрастното изследване с ядреномагнитен резонанс позволява да се обхване точно размера на руптурите, както и да се определи степента на мастната инфилтрация. Освен това могат да се забележат и други особености, като например наличие на ганглион. Слабата мастна инфилтрация на мускулатурата от І до ІІ степен по Goutallier представлява лечима руптура и не е проблем за реконструкция. В случай че тя е по-напреднала, трудно може да се постигне задоволителен резултат по отношение на функционалността и поради това често не е индикация за реконструкция, В отделни случаи при предоперативните клинични изследвания се констатира задоволителна функция, въпреки наличие на мастна инфилтрация по Goutallier ІІІ/ІV степен. В тези случаи авторът предпочита допълнително изследване на остатъчната мускулна активност с помощта на електромиография, която се прави с цел да се получи по-точна информация за инервацията, тъй като денервацията представлява абсолютна контраиндикация за реконструкция.

Артроскопска техника
Започва се с диагностична артроскопия, за да се определи мащаба на руптурата, сухожилната ретракция, както и всякакви придружаващи патологии. За да се постигне възможно най-близка до анатомията реконструкция на сухожилията, е много важно да се знае каква е формата на руптурата и архитектурата на разкъсванията. За целта преди реконструкцията е необходимо да се направи удължена бурсектомия с последваща АС-ставна резекция и акромиопластика. При това периферията на разкъсванията остава свободна и слепването между маншона и акромиона се разделя. Това от една страна улеснява определянето на размера на руптурата и състоянието на сухожилията, а от друга страна улеснява по-нататъшния контрол/манипулиране на нишките. В случай че предоперативно се диагностицира компресия на nervus suprascapularis, е възможно на този етап да се осъществи неговото освобождаване, но това трябва да е запазено само за оператори с артроскопски опит. Мобилизацията на ретрахирания маншон се извършва откъм бурсата в областта на супра- и инфраспинатуса, като особено внимание се изисква юкстагленоидално, поради близостта с N. suprascapularis. В областта на сухожилието на m. subscapularis пък обратно – трябва да се мисли за инервацията на бурсата. Инервацията на m. subscapularis прави своето първо разклонение около 4 см медиално на коракоида. След мобилизиране на маншона чрез изтегляне на мускулатурата може по-точно да се определи архитектурата на скъсването. В случай, че разкъсването може да се адаптира без напрежение, се прави същинската рефиксация на маншона. В зависимост от качеството на дългото сухожилие на бицепса предоперативно при травми то се тенотомира или тенодезира.
Реконструкцията на ротаторния маншон се прави с помощта на анкери на първоначалното място на разкъсването. След подготвяне на Footprint се дефинират точките за фиксация на анкера, и той се поставя. В случай че участва и m. subscapularis, реконструкцията трябва да започне от него. Едва след реконструкцията/реадаптацията на това сухожилие може дефинитивно да се определи размерът на руптурата. Ако формата на скъсването го изисква, с помощта на напречни шевове (margin convergence) може да се намали размерът на лезията преди същинската рефиксация посредством анкери. Именно при по-дългите лезии ние се стремим към двуредно затваряне. Така, посредством поставянето на медиална и латерална скоба напрежението в отделните точки на закрепване се редуцира и се постига анатомична реконструкция на сухожилието с по-голяма стабилност на интерфейса сухожилие/кост. За фиксацията авторът използва титанoв завинтващ анкер, тъй като многократно се е доказало, че резорбируемите имплантати могат да се прекъснат в областта на медиалната инсерция. След поставянето на имплантата се поставят всички възможни конци. Възелът започва латерално, така че опънът върху перпендикулярно разположения имплантат да се редуцира медиално при възела.
При извършено затваряне, но лошо качество на сухожилията, работим с два допълнителни метода за аугментация:

Методи за аугментация
LBS-Switch: При наличието на лезия на m. subscapularis на разположение е възможността за използване на LBS-Switch, т.е. подсилване на Subscapularis-сухожилието с дългото бицепсно сухожилие. За целта дългото бицепсно сухожилие се тенодезира в областта на сулкуса. След изваждането на сухожилието от страна на гленоида свободният край на сухожилието се зашива за горния край на Subscapularis. В процес на подготовка за издаване е инициирано от автора изследване по темата с първи резултати.
Аугментационна присадка: При по-възрастни пациенти с лошо качество на сухожилията в областта на супра- и инфраспинатуса или при повторни руптури може да се направи аугментация с биологично активни мембрани. След затварянето на ротаторния маншон присадката се зашива артроскопски в субакромиалниото пространство посредством единични шевове. Чрез тази аугментация се дава възможност да се постигне по-голяма постоперативна здравина на сухожилията. Важното е, че присадката се използва не като заместител на сухожилията, а само като усилване на изтънялото сухожилие, тъй като след 3 месеца е напълно резорбирана. Въпреки недостатъчните резултати от две проучвания, при които присадките се изграждат открито, продължаваме да наблюдаваме тази възможност за артроскопска аугментация. Първите собствени резултати от поставените до сега повече от 40 присадки са много обещаващи и се подготвят за публикуване.

Извод
С помощта на описаната артроскопска техника се дава възможност успешно да се затварят голяма част от лечимите масирани руптури. Абсолютна предпоставка за добри резултати наред с правилния подбор на пациентите е най-доброто познаване на архитектурата на разкъсването, както и адекватната мобилизация и рефиксация на ротаторния маншон. В краткосрочен и средносрочен план за укрепване на дегенерирали сухожилия след реконструкция LBS-Switch и присадки изглеждат надеждни, необходимо е обаче в случая да се изчака още време.

 

 

Автор: Д-р Ян Лойцингер
Ецелклиник, Пфефикон


Литература:
1 Bishop J, Klepps S, Lo IK, Bird J, Gladstone JN, Flatow EL: Cuff integrity after arthroscopic repair versus open rotator cuff repair: a prospective study. J Shoulder Elbow Surg 2006; 15(3): 290-299
2 Boileau P, Brassart N, Watkinson DJ et al: Arthroscopic repair of full-thickness supraspinatus tears: does the tendon really heal? J Bone Joint Surg AM 2005; 87: 1229-1240
3 Burkhart SS: A stepwise approach to arthroscopic rotator cuff repair based on biomechanical principles. Arthroscopy 2000;16: 82-90
4 Burkhart SS: Arthroscopic treatment of massive rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res 2001; 390: 107-118
5 Burkhart SS Nottage WM, Ogilvie-Harris DJ et al: Partial repair of irrepairable rotator cuff tears. Arthroscopy 1994; 10: 363-379
6 Flurin PH, Landreau P, Lafosse L, Gregory T et al: Arthroscopic repair of full-thickness cuff tears: a multicentric retrospective study of 576 cases with anatomical assessment; Rev Chir Orthop Reparatice Appar Mot 2005; 91(8): 31-42
7 Fuchs B, Weisshaupt D, Zanetti M, Hodler J, Gerber C: Fatty degeneration of the muscles of the rotator cuff: assessment by computed tomography versus magnetic resonance imaging. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8: 599-605
8 Gerber C, Fuchs B, Hodler J: The results of massive tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg 2000; 82: 505-515
9 Gladstone JN, Bishop JY, Lo IK, Flatow EL: Fatty infiltration and atrophy of the rotator cuff do not improve after rotator cuff repair and correlate with poor functional outcome. Am J Sports Med 2007; March 2
10 Harryman DTII, Mack LA, Wang KY et al: Repairs of the rotator cuff. Correlation of functional results with integrity of the cuff. J Bone Joint Surg AM 1991; 73: 982-989
11 Jones CK, Savoie: Arthroscopic repair of large and massive rotator cuff tears. Arthroscopy 2003; 19: 564-571
12 Lee E, Bishop JY, Bramann JP, Langford J, Gelber J, Flatow EL: Outcomes after arthroscopic rotator cuff repairs. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16(1): 1-5
13 Lafosse L, Tomasi A, Corbett S: Arthroscopic Release of suprascapular nerve at the suprascapular notch: technique and preliminary results. Arthroscopy Jan 2007; 23(1): 34-42
14 Leuzinger J, Lafosse L: Restore for rotator cuff repair – an arthroscopic technique. SFA Paris 2005
15 Lichtenberg S, Liem D, Magosch P, Habermeyer P: Influence of tendon healing after arthroscopic rotator cuff repair on clinical outcome using single-row Mason-Allen suture technique: a prospective, MRI controlled study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006; 14(11): 1200-6
16 Mallon WJ, Wilson RJ, Basamania CJ: The association of suprascapular neuropathy with massive rotator cuff tears: a preliminary report. J Shoulder Elbow Surg 2006; 15: 395-398
17 Patte D: Classification of rotator cuff lesions. Clin Orthop 1990; 254: 55-59
18 Zvijac JE, Levy HJ, Lemak LJ: Arthroscopic subacromial decompression in the treatment of full thickness rotator cuff tears: a 3- to 6-year follow-up. Arthroscopy 1994; 10(5): 518-23