Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Ортопедия Лечение на постоперативните болки

Лечение на постоперативните болки

Печат

Лечение на следоперативните болки,  следоперативна болкотерапия, Причините за болките, болка след операция, болка след анестезия, алергия след анестезия,Заедно с гаденето и страха, че след наркозата няма да се събудят отново, болките спадат към събитията след операцията, от които пациентите предварително се страхуват най-много. Според анкетата на IMAS, проведена през 2004 г. по поръчка на Австрийското дружество по болките, само една трета от анкетираните 1000 австрийци на възраст над 16 години нямат болки след големи оперативни интервенции. Напротив, 22% от тях се оплакват от силни болки. Преди операцията само 48% са получили разяснения относно възможностите за следоперативна болкотерапия.

 

Въпреки всички ограничения на ретроспективните данни и значителното им разнообразие, те насочват към потенциал за оптимизиране, и това се отнася за някои включени групи специалисти, оператори и неоператори. Причините за болките могат да бъдат най-различни: свързани с интервенцията, с анестезията, във връзка с постоперативни инциденти или свързани с пациента. Причините, свързани с интервенцията, могат да бъдат обусловени от вида и мястото й, използваната оперативна техника, положението или съпътстващите процедури. Причините, свързани с анестезията, предимно са във връзка с процедурите или манипулациите (катетри, интубиране и др.). След операцията болките са причинени  от усложнения като пълен пикочен мехур, емболия или тромбоза, локален натиск върху раната,раздвижването и обгрижването на раната. Причините, зависещи от пациента, са съществуващи хронични болки, невропатии, а и такива, свързани с възрастта, индекса на телесната маса, пола и структурата на личността на пациента. Не е съвместимо с основното разбиране на етичния кодекс болките да се оставят нелекувани. На основата на австрийската харта на пациента трябва да се съобразяваме с медиколегалните последици. На физиологично ниво вследствие на катаболията, повишения разход на кислород, повишените стресови реакции, влошеното дишане, завишената склонност към тромбози и нарушената чревна моторика поради закъсняло или възпрепятствано мобилизиране се стига до масирано влошаване, предизвикващо ненужно завишена смъртност, респ. заболеваемост. Болките могат да се хронифицират, което означава катастрофа за пациента. От икономическа гледна точка този пациент се превръща в скъп пациент.
Ето защо е много лесно да се дефинират целите на успешната постоперативна болкотерапия: право на болкотерапия, намаляване на болките без усложнения и странични въздействия, повишаване на удовлетворението и на качеството на живот на пациента, подобрено лечение (посредством оптимизирано мобилизиране, лечение на раните и функции на органите), съкратен престой в клиниките и избягване на хронифицирането на болките.

Медикаменти
Постоперативната болкотерапия включва много повече от многократно прилаганите моно- и или смесени инфузии на аналгетици: нестероидни антиревматици (НСПВС), опиоиди, евент. с кортикостероиди. Както днес е ясно за терапията на хроничните болки, така и постоперативните болки се нуждаят от многомодална концепция, състояща се от комбинация от системни техники, с регионална анестезия (табл. 1 и 2), физиотерапия и обгрижване. Тази концепция се съставя като се вземат предвид индивидуалните особености на пациента: съществуваща (пато-) физиология, контраиндикации, профил на страничните действия, индивидуално ниво на знания/образование на лекарите и обслужващия персонал, сръчност на терапевтите, съществуващите мерки за безопасност, практичност и икономия. По принцип медикаментите могат да се приемат орално, интравенозно, субкутанно, ректално, трансдермално, епидурално или интратекално. Приемът е непрекъснат (перфузор, таблетки със забавено действие) или прекъснат (болусен прием, медикаменти с незабавно действие). Използваните медикаменти се групират в следните класове: не-опиоиди (НСПВС, метамизол, парацетамол), опиоиди (средносилни и силни), локални анестетици, коаналгетици.

Техники за регионална анестезия Области за операция
Интерскаленерна блокада Рамо, предмишница
Супраскапуларна блокада Предмишница, лакът, подлакътница
Инфраклавикуларна блокада Предмишница, лакът, подлакътница, китка,
(ръка)
Аксилерна блокада Лакът, подлакътница, китка, ръка
Блокада на ръката Ръка, пръсти
Блокада на фемура (“3 в 1”) Предна страна на бедрото, предна страна на
коляното, вътрешна част на подбедрицата
Блокада на задния, предния
ишиас
Задна страна на бедрото, подбедрицата без
вътрешната част, стъпало
Блокада на дисталния ишиас Подбедрица без вътрешната част, стъпало
Блокада на сафенуса Вътрешна част на подбедрицата
Блокада на стъпалото Стъпало, пръсти
Табл. 1: Различни периферни блокове за регионална анестезия и техните области за операция

Не-опиоиди
Най-общо НСПВС притежават аналгетично действие едновременно с висок риск от нежелани странични ефекти (преди всичко гастроинтестинални язви/кръвоизливи, влошаване на реналната функция, хепатотоксичност, повишена склонност към кръвоизливи, по-лошо заздравяване на раните, но и склонност към сърдечносъдови тромбемболии). Въпреки това те са най-често използваната група медикаменти за постоперативно приложение. От една страна те предотвратяват осифицирането след замяна на става, а от друга са с достатъчно ефективно аналгетично действие при по-малки интервенции. По-новите COX-2-инхибитори (целекоксиб p.o. или парекоксиб i.v.) не влияят върху съсирването и затова са индикирани при пациенти с нарушения в съсирването (напр. при хемофилия). Данните са недостатъчни по отношение на потенциала им да възпрепятстват осифицирането. Независимо, че рискът от кръвоизлив на ГИ-тракт или язва е значително по-малък, отколкото при НСПВС, останалите рискове са сравними. Интересно е, че именно целекоксиб изглежда има най-малкия сърдечно- и мозъчносъдов риск в сравнение с НСПВС. Парацетамол и метамизол се предписват с удоволствие поради антифлогистичното си, антипиретично и аналгетично действие. Аналгетичният потенциал на метамизол може да се сравни с този на трамадол. Неговият прием като базисна терапия се е утвърдил чрез перфузор. И двете субстанции могат да се комбинират с НСПВС, за да се спестят опиоиди. Независимо, че и двете субстанции щадят ГИ тракт и кръвоизливите в бъбреците: трябва да се имат предвид чернодробната токсичност на парацетамол и възможността за агранулоцитоза под действие на метамизол. Рискът от последната все пак е значително по-малък, отколкото сърдечно- и мозъчносъдовия риск на НСПВС.

ОпиоидиPost_Operative_Pain-2

Тази група медикаменти все още има много оспорвано име, така че те се предписват или твърде малко, или в недостатъчни дози. Разбира се, веднага след операцията дозите на пациента трябва да се увеличават под наблюдение, в идеалния случай – в реанимационно отделение, за да бъде постигната интензивност на болките 3 (VAS 3) в покой, респ. 5 (VAS 5) при движение или натоварване. По този начин навреме може да се разпознае потискане на дишането и ако е необходимо – да се лекува. Първият му признак е седираният, труден за събуждане пациент. При едновременен прием на централни мускулни релаксанти (тизанидин, орфенадрин) или бензодиазепини (миоластан, мидазолам, диазепам и др.) става критично, тъй като те засилват потискането на дишането. Други възможни странични действия са гадене, повръщане, обстипация, блокиране на урината, хистаминова либерация (предимно при морфин) и сърбеж (при прием в близост до гръбначния мозък). Въпреки това – при внимателно титриране, първоначално профилактична антиемеза и спазване на простите стандарти на безопасност – днес опиоидите са най-поносимият аналгетик. Опиоидите със забавено действие не трябва да се прилагат при пациенти именно следоперативно. От една страна те по-бавно започват да действат, от друга – се управляват и се пригаждат към конкретната болка на пациентите по-лошо. Освен това препаратите със забавено действие предизвикват вследствие на постоянното си действие повече объркване у по-възрастните пациенти и мъчителна обстипация. Днес кодеинът няма стойност като аналгетик. Поради това в Австрия като средносилен опиоид се прилага единствено трамадол. Той се взема предвид поради своята „трамадолова алергия“, която при интензивна употреба обичайно се установява като изразено гадене и повръщане при липсваща профилактична антиемеза. Групата на силните опиоиди е по-голяма: по целия свят морфинът продължава да е златният стандарт, независимо че все повече губи своето клинично значение. В немско говорещите страни пиритрамид се приема като първичен интравенозен или субкутанен опиоид. Недостатък е много силното му киселинно pH (може да предизвика тромбофлебити) и липса на орална форма за терапия. Обратно – при хидроморфона липсва инжекционната форма. В немскоговорещите страни той замени морфина при оралните препарати поради по-малкото си странични действия и добрата поносимост. Нов на пазара е оксикодонът с двойната си орална форма (30% без забавено действие и 70% депо-действие във всяка таблетка). Това позволява по-бързо настъпване на действието, но и на страничните действия. Въпреки това, тази двойна галеника не може да замени формата на терапия без забавено действие в постоперативната болкотерапия! Скоро на пазара ще се появи и инжекционната му форма. Двата трансдермални опиоиди фентанил и бупренорфин нямат значение като постоперативни аналгетици. Напротив постоянното ниво на медикаменти, определено веднага след операцията, след няколко дни, може да се окаже твърде високо поради намалените болки, а по този начин и смъртоносно за пациента. Ако даден пациент преди операцията приема опиоиди, след това те не трябва да му се отнемат. Това би било ужасен и предотвратим отказ да се окаже помощ на пациента!

Техники в близост до гръбначния
стълб
Области за опериране
Торакална епидурална анестезия Торакотомии, интервенции в горната част
на корема
Лумбална епидурална анестезия Интервенции в долната част на корема,
таза, долните крайници
Спинална анестезия (интрате-
кално)
Таз, коляно, глезен; бедро, подбедрица, стъ-
пало
Табл. 2: Анестезия/аналгезия в близост до гръбначния мозък и техните области за операция

Локални анестетици
Те се прилагат при локална или регионална анестезия. В ежедневната хирургия по-скоро се прилагат локалните анестетици лидокаин и мепивакаин със средносрочно действие, а при стационарните пациенти – по-скоро дългодействащите бупивацин, лево-бупивацин и ропивацин. Може да се очаква отсъствие на болка в продължение на 4–6 часа. Така погледнато успешната локална или регионална анестезия е най-добрата постоперативна болкотерапия! Трябва обаче да се взема предвид максималната еднократна, респ. дневна доза, за да се избягват страничните действия за ЦНС и в крайна сметка и за сърцето, водещи дори до спиране на сърдечносъдовата дейност.

Коаналгетици
Това е означение за различни субстанции, които са силно подценявани по отношение на важността и значението си (вж. табл. 3). Те разкриват своя пълен аналгетичен потенциал в терапията на хроничните болки. В постоперативната болкотерапия те не могат да бъдат заменени от не-опиоиди и опиоиди. Най-важните групи медикаменти сред тях са мускулните релаксанти, кортизонът, антидепресантите, антиконвулсантите и кетаминът. Като мускулни релаксанти се прилагат предимно тизанидин, орфенадрин и миоластан. Орфенадринът се предлага в орална форма в комбинация с парацетамол, интравенозно в комбинация с диклофенак. Тази комбинация се утвърждава, тъй като след операциите от една страна спестява болките, а от друга отнема мускулните спазми на пациентите в оперирания участък и в останалите мускули. Последните най-често са причинени от неудобното залежаване в леглото след операцията. Тизанидин и миоластан се предлагат само в орална форма. На миоластан се приписва по-малко седиращо действие. Максималната продължителност на терапията е 3 седмици. Кортизонът показва своите силни страни при всички индикации, при които се търси неговото противооточно и противовъзпалително действие върху засегнатите нерви (напр. компресия на коренчето при операция на гръбначния стълб), стави (напр. при хроничен полиартрит) или органи (напр. при чернодробни метастази или мозъчен тумор). Особено благодарна индикация е благодатна, причинена от костни метастази. За терапия на невропатични болки – случаи от 4–9% - днес предимно се използват блокерите на калциевите канали габапентин и прегабалин от групата на антиконвулсантите. В групата на антидепресантите инхибиторите на обратния захват на серотонина и норадреналина (SNRI) - дулоксетин, венлафаксин и вероятно и милнаципран имат добър профил на действие и странични действия. Амитриптилин и карбамазепин, онези два медикамента, които преди са предписвани предимно за тази цел, имат твърде много странични действия и поради това се предписват все по-малко. Следоперативно кетамин се предписва само за интравенозен прием. В комбинация с морфин той повишава аналгетичния му потенциал с около 30%. По този начин може да се отслаби възникналият толеранс при пациенти с предоперативно високо дозиране на опиоидите, а пациентът се нуждае от по-ниски дози. Той се прилага също при предполагаема или съществуваща хипералгезия, индуцирана от опиоиди.

Медикаменти, респ. групи
медикаменти
Индикации
Агонисти на α2-рецепторите Невропатични болки, адюванс за регионална
анестезия или прилагане на опиоиди в бли-
зост до гръбначния мозък, спазми
Антидепресанти Депресия, главоболие вследствие напреже-
ние, невропатични болки, атипична лицева
болка, артрозни болки, гръбначни болки
Антиеметици (5НТ-3-антагонисти) Фибромиалгия
Антиконвулсанти Невропатични болки, мигрена, фибромиалгия
Бензодиазепини Остро мускулно напрежение, анксиолиза,
спазми
Бифосфонати Костни метастази, остеопороза, М. Paget
Ботулинов токсин Локално-регионални спазми, мигрена, мус-
кулни болки, миофасциален болков синдром
Калцитонин Профилактика на фантомни болки, пресни
фрактури при остеопороза, М. Paget.
Капзаицин Локално при невропатични болки
Кофеин Засилва действието и съкращава времето
до настъпване на действието на НСПВС.
Внимание: повишава потенциала за изпада-
не в зависимост
Кортикостероиди Компресия на меките тъкани, компресия на
нервите, локални едеми, ревматологично-
възпалителни заболявания, имуносупресия,
костни метастази, гадене/повръщане,
допълнение към регионална анестезия
Мускулни релаксанти Остри мускулни напрежения, спазми
Антагонисти на NMDA-рецепто-
рите
Остри болки, спешна медицина, хипералге-
зия, индуцирана от опиоиди, хронична или
туморна болка, устойчива на терапия, нев-
ропатични болки
Спазмолитици Висцерални болки поради спазми на гладка-
та мускулатура
Триптани (агонисти на 5НТ-1D/1С) Мигрена
Циконитиди (блокери на калциевите
канали)
Прилагани в близост до гръбначния мозък
при болки, устойчиви на друга терапия
Табл. 3: Примерен списък на медикаментите, които могат да се прилагат като коаналагетици, и техните индикации

Регионална анестезия
Успешно проведената регионална анестезия предлага най-добрата постоперативна аналгезия при минимални до пренебрежимо малко странични действия (табл. 1 и 2). Недостатък е необходимостта добре да се владее техниката на прилагането й, първоначално по-продължителното време, възможността за локален кръвоизлив или инфекция – чак до епидурален абсцес или кръвоизлив, както и квотата на неуспехите, зависеща от техниката и опита на извършващия. Регионалната анестезия може да се осъществи локално (инфилтриране в раната), периферно (блокади на нервите или плексуса) или в близост до гръбначния мозък (интратекално или епидурално). В ежедневието и при по-малки интервенции се правят единични инжекции (Singleshot). След локализиране на нерва със стимулатор или ултразвук локалният анестетик се инжектира посредством „неподвижна“ игла (с удължител). Същото се отнася и за аналгезията в близост до гръбначния мозък – директно през иглата. За разлика от това – при по-продължителни интервенции или когато след операцията могат да се очакват силни болки, се поставя катетър. През него локалният анестетик може да се прилага по всяко време като болус или непрекъснато през перфузор.

Аналгезия, контролирана от пациента (АКП)
Тази техника е ясен прогрес в полза на пациента след операцията. С натискане на бутон той може сам да си инжектира предварително определено количество медикамент. Това е възможно благодарение на малък компютър в комбинация с автоматична инжекция. За да се избегне свръхдозиране или злоупотреба, има блокировка на времето и максимум от 4 часа. Освен това може да се регулира непрекъснат базисен дял. Той се използва, когато АКП трябва да бъде локален анестетик епидурално или в периферен катетър с регионален анестетик. При интравенозна АКП с опиоиди с цел да се избегне опасното за живота спиране на дишането следва да се откажем от базалния дял, въпреки риска веднага след операцията пациентът да има по-силни болки: Трябва да се очаква, че в началото в своето изтощение пациентът твърде рядко ще активира болуса. Обратно – пациентът с минимално спиране на дишането по-рядко ще търси в съня си болус, докато нивото на опиоиди отново се възстанови в зададените граници.

Концепции и алгоритъм
Степенната схема на СЗО
Публикувана е през 1986 г. в своя първи вариант за терапия на туморните болки, а през 1996 г. – в своя втори вариант.4–6 Тази концепция за хронична болкотерапия се базира на няколко степени, които се прилагат по определена схема: „By the mouth, by the clock, by the ladder!” Базата в плана на СЗО е степента 1, “Не-опиоидите“. Ако с нея не се постигне задоволителна аналгезия, степен 1 се комбинира със степен 2, „средносилните опиоиди“. Ако и тази комбинация не постигне желания аналгетичен успех, може да се комбинира степен 1 със степен 3, „силните опиоиди“. Няма смисъл от комбиниране на степени 2 и 3 и затова не се препоръчва! Степен 4 „инвазивните форми на терапия“ може да се комбинира по всяко време с другите степени и според индикацията се прилага по-рано или по-късно. При хронични болки степените се преминават във възходящ ред, т.е. започва се със степен 1 и се завършва със степен 4. При острата болка редът е обратен: напр. на пациенти след операция на гръбначния стълб се дава опиоид-АКП в комбинация с не-опиоид, а разбира се – не обратно, най-напред не-опиоид с продължително време на изчакване до прилагане на опиоид.

Степенна терапия в зависимост от операцията
Нов вид терапия е т.нар. „procedurespecific postoperative analgesia“ (www.postoppain.org). Разработва се концепция, като се вземат предвид очакваната сила на болките и особеностите на съответната операция, която във втората си степен се пригажда индивидуално към засегнатия пациент.

Степен 1: Малки операции
Тук след операцията се очакват леки болки. Към тази степен спадат следните области: операции на ръце и пръсти, стъпала и пръсти, повърхностни интервенции. От аналгетиците тук се прилагат не-опиоиди, евент. в комбинация с блокада на периферните нерви.

Степен 2: Средно големи операции
При тях постоперативните болки се нуждаят от форсирана терапия. Тук спадат следните интервенции: череп, лакът, глезен, предлакътница и предмишница, подбедрица и бедро, тазобедрена става. Тук на пациента се предписва фиксирана комбинация от парацетамол или метамизол с НСПВС или коксиб. Необходими са средносилни до силни опиоиди. Желателно и препоръчително е да се използва техника за регионална анестезия.

Степен 3: Големи операции
Възникналите постоперативни болки се нуждаят от интензивна терапия. Към тази степен спадат интервенции в следните области: гръбначен стълб, коляно, рамо, таз, хирургия на големи тумори, торакотомии. Към тази степен следва да се причисляват продължителните интервенции, респ. такива с масивно разместване на заобикалящата мускулатура. Настойчиво се препоръчва регионална анестезия, а като алтернатива iv.-АКП. В зависимост от регионалната анестезия пациентът има нужда от своите опиоиди, както и от комбинация от парацетамол или метамизол с НСПВС или коксиб.

Организация на постоперативната болкотерапияManaging_Postoperative_Pain_Slide_1

За провеждането и качеството на болкотерапията на първо място отговаря лекарят от отделението или обслужващият лекар. Това означава, че анестезиологът проследява пациента до предаването му в хирургичното отделение. След това отговаря съответният ортопед или спешен хирург. В съответствие с тенденциите на времето през последните години се осъществи смяна на парадигмите в посока интедисциплинарна терапия. От 1993 г. в Германия съществуват споразумения между различните хирургични специалности и анестезиолози. През януари 2007 г. е публикувана най-актуалната версия на Директивата S3 за постоперативна болкотерапия. Тя взема предвид не само г.п. точки, но и интердисциплинарната терапия, съответните структури, но и важни аспекти за пациента, като напр. неговия страх преди операцията. Решаващо е най-малко три пъти дневно измерване на интензивността на болките, което може да се извършва напр. от обслужващия персонал. Разбира се на първо място лекуващият лекар трябва да лекува пациента в съответствие със степенния план. Ако има нужда от помощ, той извиква анестезиолога на консилиум относно болките. Следващата степен посочва анестезиолога също като лекуващ лекар с ясно очертани интердисциплинарни консултации. Тук компетенциите трябва да са разпределени прецизно. Следващата степен е службата за лечение на острата болка, която поема пълната отговорност за концепцията и провеждането на постоперативната болкотерапия. Върхът на тази организационна концепция е интердисциплинарната служба за лечение на остри болки, включваща действително специалисти от всички участващи дисциплини. През есента на миналата година в Австрия е проведено проучване на актуалното състояние на постоперативната болкотерапия по поръчка на Австрийското дружество по болките (ÖSG) и Австрийското дружество по анестезиология, реанимация и медицина на болката (ÖGARI). Данните се оценяват и заедно с германските Директиви S3 представляват базата за австрийски интердисциплинарен консенсус, който трябва да се появи в края на 2007 г.

Перспективи
Днес постоперативната болкотерапия включва предоперативна обща концепция относно засегнатия пациент. Старата схема с НСПВС и опиоиди е допълнена от нови знания и техники. В нея са включени не само лекарите, ръководещи отделението, а екип, състоящ се от анестезиолози, физиотерапевти и обслужващ персонал. Те планират съвместно концепцията за терапия на болките, която след това се приспособява индивидуално към пациента и неговата операция (procedure-specific postoperative analgesia). В Австрия предстои създаването на интердисциплинарен консенсус относно постоперативната болкотерапия, базиращ се на много предварителни разработки в чужбина и актуално събраните данни.

 

 

Автор:
Проф. д-р Андреас Занднер-Кизлинг,
Вилхелм Ценц, Кристиан Дорн
Адрес за кореспонденция:
Проф. д-р Андреас Занднер-Кизлинг,
Университетска клиника по анесте-
зиология и интензивна медицина,
Медицински университет в Грац


Литература:
1 Konsensus-Statement der Österreichischen
Schmerzgesellschaft. Schmerznachrichten, 2003(4)
2 Practice guidelines for acute pain management in
the perioperative setting: an updated report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force
on Acute Pain Management. Anesthesiology, 2004;
100(6): p. 1573-81
3 Glatz M: Koanalgetika und Adjuvantien, in
Kursbuch Schmerz: Grundlagen – Therapieformen
– Der neuropathische Schmerz,Sandner-Kiesling
A et al: Editors. 2006, Uni-Med Verlag: Bremen. p.
97-104
4 WHO, Cancer Pain Relief. 1986, Geneva: World
Health Organization
5 WHO, Cancer Pain Relief With A Guide To Opioid
Availability. 2nd ed. 1996, Geneva: World Health
Organization
6 Schöpfer A and Sandner-Kiesling A: Das WHO
Stufenschema, in Kursbuch Schmerz: Grundlagen
– Therapieformen – Der neuropathische Schmerz,
Sandner-Kiesling A et al: Editors. 2006, Uni-Med
Verlag: Bremen. p. 44-49
7 Laubenthal H, Becker M and Neugebauer E
[Guideline: „Treatment of acute perioperative and
posttraumatic pain“. Updating from the S2- to
the S3-level: a preliminary report.]. Anasthesiol
Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 2006; 41(7-8):
p. 470-2
8 Kozek-Langenegger S: Der Akutschmerzdienst, in
Kursbuch Schmerz: Der akute und der chronische
Schmerzpatient, A. Sandner-Kiesling, et al, Editors.
2006; Uni-Med: Bremen. p. 30-35