Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Ортопедия Глезенна става: Възможности за консервативно лечение и спортуване

Глезенна става: Възможности за консервативно лечение и спортуване

Печат

Глезенна става - консервативно лечение и спортуване, травмата при супинация, поставянето на наранената става в покой, травма на глезена, Травма на мускулите и сухожилията на ниво глезен и стъпало, шини AircastНай-честото нараняване на глезенната става е травмата при супинация. Посттравматичното лечение е консервативно. Процесът на оздравяване и възможността спортната дейност да се възобнови рано могат да се подкрепят с ортези и подходящи обувки. Всички усилия на ортопедичните техници са насочени към профилактиката и предотвратяване на рецидивите.


Глезенната става с плантарната си флексия и дорзална екстензия отговаря за вида на походката в сагиталната равнина. Трапецовидната форма на талуса при плантарна флексия позволява микродвижение, докато при дорзалната екстензия има фиксиране. Не бива да се забравя тясната връзка между глезенната и тало-калканеарната става. Благодарение на своето осево положение тало-калканеарната става позволява пронация и супинация. Именно тази тясна връзка е причината за повечето наранявания на глезенната става.

Механизъм на нараняване
Повечето наранявания са травми при супинация. Проблемът на тези чести наранявания вероятно трябва да се търси в слабото мускулно осигуряване на глезенната и тало-калканеарната стави спрямо супинативното движение. При хората това нараняване може да се предотвратява активно посредством перонеалната мускулна група. Тъй като тази мускулна група преминава дорзално на външния глезен, тя трудно противодейства на това нараняване. При човека липсва мускулът musculus fibularis brevis, който при хищниците преминава вентрално на външния глезен и би могъл мощно да противодейства на супинацията. Мускулите в глезенната става са само медиално и дорзално (M. tib. post.), както и вентрално (M. tib. ant.) на латералния глезен. Затова и нараняванията тук са рядкост. Ригидността на тало-калканеарната става я предпазва от наранявания и поради малкия й обем на движение. По този начин Calcaneus и Talus стават функционална единица и образуват дълъг супиниращ лост за глезенната става. Вследствие на това латералният апарат капсула-връзки често бива нараняван, а тези наранявания водят със себе си проприоцептивен дефицит, който нарушава координираната мускулна активност на крака. Вероятно нараняването отговаря за усещането за нестабилност след травми. Наранявания на капсулата и връзките могат да настъпят и след силна плантарна флексия или дорзална екстензия на стъпалото. Често съпътстващите костни наранявания изискват оперативна намеса. Голямото значение на нараняването при супинация изисква общо наблюдение на двете стави при консервативното лечение. Противодействието на супинацията като движение на тало-калканеарната става едновременно представлява и най-активната защита на глезенната става.

Концепции за терапия
На първо място в консервативното лечение е поставянето на наранената става в покой, след което активността се увеличава постепенно посредством целенасочени физиотерапевтични процедури. При леките наранявания допълнителна възможност за лечение е т.нар. компресивна превръзка. Частичен аспект от тази концепция за лечение са ортезите. В зависимост от степента на нараняването и в съответствие с биомеханиката се предлагат най-различни ортези, чието систематично представяне следва споменатите по-горе причини за нараняването. Най-често използваните ортези са т.нар. шини „Aircast“ и подобни продукти. Те дават странична опора и особено в комбинация с обувки с височина над глезена са защита и при супинацията. Подвижността на глезенната става се ограничава незначително. При ортезата „Malleo-Loc“ тало-калканеарната става се обезпечава срещу супинация, като едновременно с това подвижността на глезенната става се ограничава значително. Голямата гъвкавост се осигурява благодарение на намалената употреба на стабилизиращи пластмасови детайли. Следващата степен на фиксирането е ортезата „Caliga-Loc“. С нея се ограничава цялата подвижност на задната част и на средната част на стъпалото. В основата на ортезата „DynaAnkle“ стои съвсем друг принцип. При нея се стимулира целенасочено движение, а се предотвратява движението в посоката на нараняването. Благодарение на изграждането й като дорзална шина се ограничава плантарната флексия, а се освобождава дорзалната екстензия. Поставеният фиксиращ колан предотвратява супинацията и със своето движение, насочено вентрално на външния глезен, и разположение той напомня M. fibularis brevis при хищниците. Целта на всички споменати ортези е ранното посттравматично мобилизиране и целенасочено излекуване на нараняването. Обратно, споменатата загуба на проприорецепция трябва да бъде изравнена в дългосрочен план. Това може да се осигури единствено с помощта на обувки, високи над глезена. Така леглото на стъпалото и използването на твърдо тяло може да предотврати рецидивите. Височината на обувката зависи от размера на нараняването или от предшестващи рецидиви. От голямо значение е избраният вид спорт. При всеки пациент индивидуално трябва да се търси компромиса между стабилността като защита от нараняване и мобилността, необходима за успешното спортуване. Особено внимание трябва да се обърне на оформлението на стелките в обувките. Тяхното разширение в латерална посока дава повече стабилност и противодейства на супинацията. Това се осигурява обаче единствено при използване на съответните твърди материали. Височината на тока може да влияе върху обхвата на движение на глезенната става. Понижаването й се равнява на дорзална екстензия в глезенната става, като я стабилизира. При ходене обаче е необходим по-голям обем на движение. За разлика от това увеличаването на височината на тока води след себе си намаляване на стабилността на глезенната става, обема на движение и дължината на крачките. Върху подвижността й може да се повлияе и посредством формата на подметката. Тъй нар. ролка може да повлияе върху последователността на стъпките посредством пронация на предната част на ходилото и формата на тока, като така се намали рискът от ново нараняване. Тези пунктове обаче изискват много индивидуално обслужване на спортиста при избора на обувки и тяхната конструкция, като се съблюдава и видът спорт. Дали проприоцептивните вложки и поставянето на по-дълбоко на палеца могат още да намалят риска от нараняване, не е доказано научно. Всички споменати факти се отнасят за здраво стъпало, което преживява травма.

Профилактика
Ако обаче при някой спортист има дефекти на стъпалото, като Pes adductus, супинация на предния отдел на ходилото, Calcaneus varus и др., предотвратяването на сублуксация е възможно единствено с индивидуални обувки, като се вземат предвид споменатите принципи. При това не може да се предскаже безпроблемна спортна дейност и успеваемост. Рискът от нараняване на глезенната става се увеличава и от дефекти на антеторзията на бедрената шийка или на оста на крака като Genu varum. Следващата степен на комплексното лечение е при нарушения на движението. Мускулното неравновесие на M. tibialis anterior или слабост на перонеалната група се разглеждат като предпоставка за нараняване и след споменатите разсъждения изискват специални спортни обувки за профилактика на нараняванията. Диагностицирането на последните споменати изменения е проблематично преди травмата, тъй като често това са проблеми, които не са съвсем очевидни. Хората с изразени дефекти на стъпалото обаче до степен на инвалидност и невромускулни заболявания искат и трябва да имат активен спортен живот. За тази група спортисти споменатите ортези не са достатъчни и става необходимо специално изпълнение на индивидуално изработени ортези и обувки. Настоящият доклад относно възможността за консервативно лечение на глезенната става и спортната дейност следва да се разглежда не като обстоен, а само като преглед и стимул за нови разработки.



Литература:
Белер А Р.: Ортопедично-технически ин-
дикации (Издателство Ханс Хубер)
Баумгартнер Р., Грайтеман Б: Основи на
техническата ортопедия (Издателство
Тиме)

Автор: д-р Франц Ландауер,
Университетска клиника по орто-
педия, Частен медицински универси-
тет SJS, Мюлнер хауптщрасе. 48,
5020 Залцбург