Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Ортопедия Артродеза или протези на глезенната става?

Артродеза или протези на глезенната става?

Печат

arthrodesisВ терапията на тежката артроза на глезенната става златният стандарт продължава да бъде артродезата. Но дали тя действително е такъв? В статията се търси отговор на този въпрос.

След артродеза е необходим покой в гипс за период до 3 месеца. След тази интервенция делът на усложненията е висок. В различните публикации делът на псевдоартрозите достига до 30%. Голям проблем е положението на артродезите: често се срещат дефекти на надлъжния свод и варусни или валгусни изкривявания, които водят след себе си тежкия проблем за подходящите обувки. От друга страна се срещат публикации, които сочат много благоприятни дългосрочни резултати от процедурата. Въпреки това днес ендопротезата на глезенната става е метод, конкуриращ артродезата.

История на ендопротезите на глезенната става
Разработването на ендопротези на глезенната става започва в началото на 70-те години на миналия век с въвеждането на двукомпонентните протези. След многообещаващите в началото резултати този метод скоро се оказва неприемлив.
Нещо обичайно са ревизии при 20–40%. Бюхел, Папас и Х. Кофьод тържествено откриват принципа на трикомпонентната протеза, носеща менискуса. Между почти анатомично оформената компонента на талуса и плоската на тибията се движи – свободно в посока на тибията – плъзгащо полиетиленово ядро. Кратко- и средносрочните резултати на съвременните трикомпонентни протези са много перспективни.

Актуално състояние на ендопротезите на глезенната става
През последните 15 години ендопротезите на глезенните стави са преживели голям напредък по отношение на дизайна и техниката. При добре имплантирана протеза пациентът може да разчита, че няма да има проблеми, нито болки за период от около 8–10 години. През 1995 г. Х. Кофьод съобщава за проспективна серия с дял на оцелелите от 84% за срок от 12 години. Валдарамо посочва повече от 84% добри резултати след две години при 128 имплантации на протезата HINTEGRA, но със средна подвижност само 39°. Вебер M. и сътр. проследяват повече от 100 пациенти с протезата SALTO. Също след ок. 2 години те установяват ок. 80% доволни и много доволни пациенти и средна подвижност само от 32°. Така че от една страна съществуват редица краткосрочни много окуражаващи резултати, а от друга – сравнени с ендопротезите на тазобедрените или коленните стави – относително висок дял на ревизите. В повечето работи се срещат между 10 и 15% недоволни пациенти, респ. чести ревизии. При последващите прегледи прави впечатление подвижност средно под 40°. Общото в повечето проучвания е, че няма зависимост между удовлетворението на пациентите и подвижността на глезенната става. Вероятно обемът на движението не е решаващ. В литературата има данни, че изменените поради артрит глезенни стави могат да имат по-добри резултати от тези с артрозни изменения, което вероятно има връзка с костните дефекти.

Кои са причините за отказа на съвременните имплантати за глезенни стави?
Основната причина за отказа на имплантатите за глезенни стави е лошото позициониране. Правилното разполагане на имплантатите в глезенната става все още е много по-критично, отколкото при тазобедрената и колянната става. Позиционирането на тибията или на талусната компонента неточно спрямо оста предизвиква повече сили на срязване, които довеждат до разхлабване на имплантата, защото в глезенната става върху относително малък имплантат действат големи сили, които при лошо положение са още по-фатални. Поради това е задължително имплантатът да бъде правилно позициониран спрямо оста. При глезенните стави инструментите за имплантиране също не са така добре развити, както напр. инструментите за имплантиране на колянна става. Тъй като непременно е необходимо имплантирането да бъде точно спрямо оста, е логично с протеза на глезенната става да не могат да се коригират дефекти. Варусни или валгусни дефекти на тибията трябва да се коригират отделно с остеотомии. По същия начин тежки промени в смисъла на варус или валгус също не могат да се коригират с ендопротеза. Те следва да се лекуват с допълнителни интервенции или в долната глезенна става, или тало-калканеарната става в калканеуса. При съвременните трикомпонентни глезенни стави стабилността на връзките трябва да бъде налична и при това – симетрична. Липсата на страничните връзки следва да се разглежда като контраиндикация. Все пак при често срещащата се латерална нестабилност връзковият апарат може да се реконструира едновременно с имплантацията. Понякога е необходимо да се извърши медиално отпускане. То може да се осъществи посредством освобождаване на делтовидната връзка или с остеотомии на вътрешния глезен. Едва когато действително се направи симетрично напрягане на връзките, може да се очаква безупречно функциониране на глезенната става. С протеза на глезенната става не могат да се коригират костни дефекти, каквито често има след счупвания – напр. скъсяване на фибулата. Такова скъсяване следва да се лекува с остеотомия за удължаване. Както и при другите изкуствени стави, и при тези протези има случаи на отказ на имплантата, напр. поради повишено износване. Затова от решаващо значение е изборът на полиетилена, за да се предотвратяват остеолизи, които също водят до разхлабване на имплантата.

Възможности за корекция след протеза на глезенната става
След неуспех на протезата на глезенната става артродезата остава възможност за корекция, но трябва да се очакват утежнени обстоятелства, преди всичко, когато при имплантацията е унищожено много костно вещество. Затова по-добре е да се предпочитат ендопротези с възможно най-малка резекция на костта.

Индикации за артродеза
Еднозначни контраиндикации за протеза на глезенната става и заедно с това – индикация за артродеза са некрози на талуса, инфекции, дефекти с голям размер, които не могат да бъдат коригирани или също костни дефекти, които не подлежат на корекция; освен това неврологични заболявания, които не позволяват след операцията да се възстанови равновесието на мускулите.

Обобщение
Като цяло при добри индикации изкуствените глезенни стави имат добри кратко- и средносрочни резултати с висока степен на удовлетвореност на пациентите. В сравнение с артродезата на глезенната става времето за рехабилитация е относително кратко. Няма зависимост между ROM и удовлетворението на пациентите. При имплантацията специално трябва да се коригират осевите и анатомичните дефекти и нестабилността. Въпреки старателното определяне на индикациите все още има дял на усложненията от 5–20%. При артродезите делът на първичните усложнения като образуване на псевдоартрози или изкривявания все още е също толкова висок. Дългосрочните резултати са добри, при все че трябва да очакваме висок дял на последващи артрози в тало-калканеарната става. Понастоящем при добри анатомични условия протезата е напълно препоръчителна алтернатива на артродезата, която обаче следва да остане все още средство на избор при неясни индикации.




 

Литература при автора

Автор: Д-р Роберт Сиорпес, Ръководи-
тел на Отделението по ортопедия и
ортопедична хирургия в Областната
болница “Св. Йохан/T.” Банхофщрасе 14,
6380 Св. Йохан в Тирол,
тел.: 05352/606-501, факс: 05352/606-271