Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Ортопедия Ревизии при оперативното лечение на халукс-валгус

Ревизии при оперативното лечение на халукс-валгус

Печат

hallux-valgus-1280px-1024px0За да се коригира успешно един халукс-валгусен дефект, е необходимо да се разбират комплексно всички анатомични и механични варианти, които водят със себе си най-различните му форми.

По пътя към успешната корекция най-важният фактор е определянето на индикациите.

 

Често срещана грешка е желанието различните деформации да се лекуват само с една техника. Много пъти се използват прекалено предимно дисталните остеотомии, а това нерядко води до рецидиви. По този повод в рамките на заседанието на консенсуса през 2007 г. австрийското дружество по хирургия на стъпалото разработва алгоритъм за поставяне на индикациите в хирургията на халукс-валгусните дефекти. Друг важен фактор е техническото изпълнение на операцията. Както е известно от ендопротетиката на коленните и тазобедрените стави, решаващ фактор за усложненията и в хирургията на стъпалото е броят операции на даден хирург. В нашия регион основният причинител на ревизии след неуспешни хирургични интервенции при халукс-валгус е техниката по Брандес [Brandes]. Дори и при идеален избор на техниката, до неуспех може да доведе грешка в нейното изпълнение. Освен това – дори при перфектно осъществена операция, неправилното лечение след това може да повлияе негативно върху резултата (напр. недостатъчният покой). Разбира се, има и специфични технически усложнения, познати в литературата, за които пациентът бива информиран предварително (инфекция, псевдоартроза, и др. под.).

Причини за ревизиите
При нашите пациенти най-честата причина за ревизии е резекционната артропластика по Брандес. В днешно време тя трябва да се прилага само в единични случаи (виж консенсуса на австрийското дружество по стъпало). За усложнение се смята Cock-up-деформацията, рецидивите, халукс-варусният дефект и тежката трансферна метатарзалгия, вследствие на загуба на функциите, равняваща се на ампутиране на големия пръст. В повечето случаи на усложнение по Брандес артродезата е най-лесното решение. Често обаче поради загубата на дължина, не е възможна артродеза in situ, а е необходима интерпозиционна артродеза. При чисто рецидивиращи дефекти, въпреки резекционната артропластика, може обаче успешно да се извърши дистална метатарзална остеотомия. Махачек и сътр. [Machacek et al] доказват, че простото отпускане на меките тъкани (екстензорни сухожилия) няма шанс за успех. При нас като най-чести причини за ревизии се посочват малпозициите на главичката, дефектът халукс-варус, рецидивът и аваскуларната некроза на главичката. Малпозицията се появява или преди, или след операцията, при недостатъчно фиксиране вследствие на претоварването отстрани на пациента. При всички случаи на очебийни дефекти незабавно следва да се извърши нова операция. В случай на аваскуларна некроза на главичката единствено артродезата остава вариант за ревизия. При малки по площ некрози е възможна още една артродеза in situ, но в повечето случаи е необходима артродеза с интерпониране на кост от илиачната кост 7. Халукс-варусният дефект може да се появи както при дистални, така и при проксимални остеотомии. Индикациите за определена ревизионна техника се влияят от ригидността на дефекта. При флексибилни дефекти могат да се използват или чисти корекции на меките тъкани (медиално отпускане и латерално натягане на капсулата, респ. трансфер на сухожилието), или дистална медиализираща остеотомия (Contra-Chevron). При ригидни дефекти или вече налична артроза целта може да се постигне единствено с артродеза. При проксималните остеотомии честа причина за метатарзалгия, а вследствие на това – и за ревизии, са дефекти с повдигане на метатарзалната става. Лесно решение на проблема е техниката на остеотомията “Opening-wedge”. Друга причина за ревизии след проксимални остеотомии е неспазването на DMAA (distal metatarsal articular angle of the first metatarsal) или недостатъчният наклон на метатарзалната става. Тук корекцията може да се постигне с помощта на дистална или диафизарна (SCARF) остеотомия с варизиране на главичката. При артродеза на MTP-1 изключително важна е позицията на артродезата. Дефектите са причина за натиск или претоварване на IP-ставата. При наличие на много силен варусен или валгусен дефект корекцията може да бъде извършена с Akin-остеотомия или с нова артродеза. При твърде силно плантаризиране помага остеотомията “Closing-wedge”, твърде силната екстензия може да се лекува посредством ре-артродеза.

Извод
Най-важните фактори за предотвратяване на усложненията в халуксвалгусната хирургия са правилното поставяне на индикациите и съответния опит, респ. извършени операции от хирурга. При ревизия на халукс-валгусна корекция на първо място трябва да се състави индивидуален план за лечение. Освен това трябва да се владее техниката на хирургията на стъпалото и да бъде налице съответния опит. Артродезата на MTP е една от най-важните техники в лечението на усложнения в хирургията на халукс-валгус. Повечето усложнения могат да се доведат до задоволителен за пациента резултат.

 

 

Автор: Х.-Й. Трнка, Р. Шу
Адрес за кореспонденция: Доц. д-р
Ханс-Йорг Трнка, Райнхард Шу,
KH Göttlicher Heiland,
1170 Wien, Fusszentrum Wien,
Alserstraße 43/8, 1080 Wien


Литература:
1 Bilotti MA, Caprioli R, Testa J, Cournoyer R
Jr: Esposito, FJ: Reverse Austin osteotomy for
correction of hallux varus. J Foot Surg 1987;
26: 51-55
2 Grimes JS, Coughlin MJ: First
metatarsophalangeal joint arthrodesis as a
treatment for failed hallux valgus surgery. Foot
Ankle Int 2006; 27: 887-893
3 Katz JN, Barrett J, Mahomed NN, Baron
JA, Wright RJ, Losina E: Association between
hospital and surgeon procedure volume and
the outcomes of total knee replacement. J Bone
Joint Surg Am 2004; 86-A: 1909-1916
4 Kreder HJ, Deyo RA, Koepsell T, Swiontkowski
MF, Kreuter W: Relationship between the
volume of total hip replacements performed
by providers and the rates of postoperative
complications in the state of Washington.J
Bone Joint Surg Am 1997; 79: 485-494
5 Machacek F Jr, Easley ME, Gruber F, Ritschl
P, Trnka HJ: Salvage of a failed Keller resection
arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A:
1131-1138
6 Myerson MS, Komenda GA: Results of hallux
varus correction using an extensor hallucis
brevis tenodesis. Foot Ankle Int 1996; 17: 21-27
7 Petroutsas J, Easley M, Trnka HJ: Modified
bone block distraction arthrodesis of the hallux
meta-tarsophalangeal joint. Foot Ankle Int
2006; 27: 299-302
8 Trnka HJ: Arthrodesis procedures for salvage
of the hallux metatarsophalangeal joint. Foot
Ankle Clin 2000; 5: 673-86, ix
9 Trnka HJ, Zettl R, Hungerford M, Muhlbauer
M, Ritschl P: Acquired hallux varus and clinical
tolera-bility. Foot Ankle Int 1997; 18: 593-597
10 Vianna VF, Myerson MS: Complications
of hallux valgus surgery. Management of the
short first metatarsal and the failed resection
arthroplasty. Foot Ankle Clin 1998; 3: 33-49