Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Ортопедия Оперативно лечение на метатарзалгията

Оперативно лечение на метатарзалгията

Печат

lechenie_na_metatarsalgiaМетатарзалните главички като предни повърхности за стъпване и плъзгане на стъпалото са местата, които често причиняват на пациентите силни и дори много силни оплаквания. С понятието метатарзалгия генерално се описват болки на предната част на стъпалото в областта на метатарзo-фалангеалните стави (=MTP-става). Т. нар. Weil-остеотомия се е наложила в сравнение с другите хирургични мерки при сублуксирани MTP-стави и механично свръхнатоварване благодарение на добрите си кратко- и средносрочни клинични резултати.

 

В началния стадий на измененията на средната метатарзална кост, породени от статиката, могат да помогнат елементарни действия. Повечето лезии могат да се лекуват консервативно – с меки, добре прилягащи обувки, педикюр или вложки с ретрокапитални подпори. Те могат да задържат деформациите до определена степен, но не могат да коригират вече съществуваща деформация. В този случай са необходими хирургични мерки. Оперативните възможности включват от дорзалното освобождаване на меките тъкани с фиксиране с Киршнерови игли, през комплексната резекция на метатарзалната главичка при хората с полиартрит, моделирането на главичката, Helal-остеотомията, резекция на базата на основната фаланга до имплантиране на силиконови спейсъри. През 1975 г. Хелал [Helal] отбелязва частични успехи със своята субкапитална екстраартикуларна остеотомия без фиксация.
В повечето методи има загуба на хрущялната повърхност на MTP-ставата. Първите доклади за Weil-остеотомия (интраартикуларна остеотомия с фиксиране) са от 1996 г. Краткосрочните резултати насочват към същата цел и впечатляват също както и средносрочните 7-годишни резултати, което е показано от Хофщетер и сътр. [Hofstaetter SG et al].

Етиология
От една страна нефизиологичното натоварване на предната част на стъпалото може да бъде вследствие недостатъчен първи лъч, напр. деформация Hallux-valgus или нестабилност в тарзо-метатарзалната става I. От друга страна може да има деформация или дефект на метатарзалните кости, напр. късият I-ви лъч, изолираният дълъг II-ри, III-ти или IV-ти лъч могат да причинят хронична хиперекстензия в метатарзoфалангеалната става, което да доведе до елонгиране и разкъсване на плантарната плочка. Неспецифичните синовиити могат да доведат до дегенеративни изменения на плантарната плочка, които завършват с руптурата й. Когато се стигне до отслабване на плантарната плочка, силата на екстензорите е по-голяма, и неизбежно основната фаланга се издърпва дорзално от ставата. Това предизвиква контракция на екстензорите и елонгация и руптура на плантарните структури. Освен повишения натиск се стига и до типичните болки с образуване на мазоли под главичката на MT. От друга страна неспецифичните синовитиди и ревматичният синовитис водят до дегенеративни изменения на плантарната плочка, които завършват със скъсването й и предизвикват луксация на MTP-става.

Weil-остеотомия
Weil-остеотомията е интраартикуларна скъсяваща остеотомия на метатарзалната глава, запазваща ставата, описана от Бароук [Barouk] през 1996 г. Тя е технически лесен за изпълнение оперативен метод, позволяващ благодарение на фиксирането бърза мобилизация. Съществува възможност метатарзалните стави да се скъсят така, че да се появи желаната дъга, а и метатарзалната главичка да се разположи под все още ненарушената подкожна мастна тъкан. Посредством винтовото фиксиране дисталният фрагмент може да се задържи точно в правилната позиция. Друго предимство е възможността за корекция на сублуксацията в метатарзo-фалангеалната става посредством Weil-остеотомията. Когато базата
на фалангата е сублуксирана, воларната плочка е масивно елонгирана или руптурирана, а дорзалната капсула – контрахирана. Самостоятелната напречна остеотомия (като при Helal-остеотомията) трансферира целия комплекс в проксимална посока, но може да коригира съвсем малки сублуксации. При техниката Weil се прави допълнително освобождаване на дорзалната контрактна капсула, допълнителен фактор, чрез който се коригира сублуксацията. Нашите индикации за Weil-остеотомия са съществуваща дислокация или сублуксация на метатарзoфалангеалната става с болезнена плантарна хиперкератоза или с „cross-over deformity“ на втория пръст. При педобарографско изследване се установява свръхнатоварване на съответната прекалено натоварена болезнена става.

Техника
Достъпът е в надлъжна посока, с разрез около 4 cm. След удължаване с форма на Z на сухожилията на M. extensor digitorum longus ставната капсула се отваря дорзално. Остеотомията се прави успоредно на плантарната повърхност, започвайки дорзално на метатарзалната глава. За редукция на пост-оперативната екстензионна контрактура с остеотомията следва да се отстрани около 2 mm тънка костна шайба. Като алтернатива може да се използва осцилиращ трион. Частта се измества с няколко милиметра проксимално, фиксирането се извършва с винт „Twist off“, разработен специално за тази операция. При тежки дислокации следва да се прави временно фиксиране с Киршнерова игла за 3 седмици в лека плантарна флексия на пръста. Пост-оперативно лечение: Ходенето може да се възобнови веднага. Въпреки това, за по-голям комфорт на пациента, му се препоръчва помощ във формата на Hallux-обувка за две седмици. Особено важно е да се осигури контакта между пода и пръстите. Поради тази причина проксималната фаланга се изопва в плантарна флексия и се започват самостоятелните тренировки.

Резултати
В ретроспективно проучване Трнка и сътр. [Trnka et al] са направили сравнение между Helal- и Weil-остеотомиите за лечение на дислоцирана (разместена) метатарзo-фалангеална става. След последващото наблюдение средно от 24 месеца 21 от 25 разместени метатарзo-фалангеални стави са репозиционирани успешно с Weil-остеотомия, но само 8 от 22 – след Helal-остеотомия. Тук Weil-остеотомията е по-добра, тъй като стабилното фиксиране позволява ранно функционално мобилизиране. Работата безспорно показва, че в лечението на разместената метатарзo-фалангеална става екстраартикуларната Helal-остеотомия не е по-добра от интраартикуларната Weil-остеотомия. След наблюдение от средно 7 години Хофщетер и сътр. [Hofstaetter SG et al] показват, че делът на сублуксациите може да бъде намален значимо. Освен това удовлетворението на пациентите е много високо, въпреки че могат да възникнат някои усложнения. Недостатък на Weil-остеотомияте е ограничаването на движението в метатарзo-фалангеалната става, което прави впечатление при 68% от случаите. Освен това може да възникне пост-оперативна екстензионна контракция, което не позволява контакта между пода и пръстите. Могат да се появят т. нар. сковани или „Floppy“-пръсти. За пациента обаче е важно отсъствието на болки, когато ходи.

Извод
Weil-остеотомията е прост и надежден метод, който може ефективно да намали натиска под метатарзалната главичка. С негова помощ се избутва метатарзалната главичка проксимално от калуса - до аксиална декомпресия, която е от помощ за предотвратяване на дорзалната дислокация на MTP-ставата. Въпреки че това е операция за съхраняване на ставата, трябва да се има предвид ограничаването на движението в нея. За да се запази подвижността, трябва да се започне с ранно мобилизиране на пръстите, за да не се образува контрактура. Операцията следва да се извършва само при неуспех на консервативното лечение и в онези случаи, при които засегнатите метатарзални кости са твърде дълги. Ето защо Weil-остеотомията не замества всички други метатарзални остеотомии. Предоперативното планиране на интервенцията е от голямо значение. Определяйки още преди операцията планираното скъсяване чрез параболната линия на метатарзалната главичка, се предотвратява изолираната твърде голяма дължина на метатарзалните кости в съседство на Weil-остеотомиите, като по този начин се избягва повишаването на натиска. В случай че се очаква твърде голяма дължина след операцията, асимптоматичните метатарзални кости трябва да се оперират едновременно. За да се намали често срещаната постоперативна екстензионна контрактура, се препоръчват някои технически аспекти като удължаване на екстензорните сухожилия или резекция със скъсяване на костта.

 

 

Автор: С. Г. Хофщетер, Г. Пас,
C. Бриглауер, K. Триб


Литература:
1 Barouk LS: Weil‘s metatarsal osteotomy in the
treatment of metatarsalgia. Orthopade 1996; 25:
338-44
2 Buxbaum FD, Surgical correction of
metatarso-phalan-geal joint dislocation and
arthritic deformity: the partial head and plantar
condylectomy. J Foot Surg 1979; 18: 36-40
3 Cracchiolo A: 3rd, Kitaoka HB, Leventen EO:
Silicone implant arthroplasty for second meta-
tarsophalangeal joint disorders with and without
hallux valgus deformities. Foot Ankle 1988; 9:
10-8
4 Helal B: Metatarsal osteotomy for metatarsalgia.
J Bone Joint Surg Br 1975; 57: 187-92
5 Hofstaetter SG, Hofstaetter JG, Petroutsas JA,
Gruber F, Ritschl P, Trnka HJ: The Weil osteotomy:
a seven-year follow-up. J Bone Joint Surg Br
2005; 87: 1507-11
6 Hofstaetter SG, Trnka HJ, Easley ME: The
Weil-Osteotomy for the dislocated or subluxated
MTP-joint. Techniques in Foot & Ankle Surgery
2006; 5(2): 126-32
7 Muhlbauer M, Zembsch A, Trnka HJ: Short-term
results of modified chevron osteotomy with soft
tissue technique and guide wire fixation – a
prospective study. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2001;
139: 435-9
8 Petrov O, Pfeifer M, Flood M, Chagares W,
Daniele C:Recurrent plantar ulceration following
pan metatarsal head resection. J Foot Ankle Surg
1996; 35: 573-7; discussion 602
9 Thompson FM, Hamilton WG: Problems of the
se-cond metatarsophalangeal joint. Orthopedics
1987; 10: 83-9
10 Trnka HJ, Ivanic GM, Muhlbauer M, Ritschl
P: Metatarsalgia. Treatment of the dorsally dis-
located metatarsophalangeal joint. Orthopade
2000; 29: 470-8
11 Trnka HJ, Kabon B, Zettl R, Kaider A, Salzer
M, Ritschl P: Helal metatarsal osteotomy for the
treatment of metatarsalgia: a critical analysis of
results. Orthopedics 1996; 19: 457-61
12 Trnka HJ, Nyska M, Parks BG, Myerson MS:
Dorsiflexion contracture after the Weil osteotomy:
results of cadaver study and three-dimensional
analysis. Foot Ankle Int 2001; 22: 47-50