Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Ортопедия За или против минимално-инвазивните тазобедрени ендопротези

За или против минимално-инвазивните тазобедрени ендопротези

Печат

Минимално-инвазивните тазобедрени ендопротези, тазобедрени ендопротези, изкуствена тазобедрена става, минимално-инвазивната техника, минимално-инвазивни операции усложненияСъс сигурност поставянето на тазобедрени ендопротези принадлежи към най-успешните ортопедични операции за последните десетилетия. Докато в началото вниманието е концентрирано върху различните материали, дизайна на имплантатите и възможностите за закрепването им, темата на дискусиите през последните години са различните минимално-инвазивни (МИ) техники за достъп до тазобедрената става.

 

Но не винаги „минимално-инвазивен“ означава действително минимално-инвазивен. В англо-американските страни често МИ се дефинира само на базата на дължината на инцизията на кожата. Тези с дължина под 10cm се означават като „минимално-инвазивни“. Засега все още продължава да липсва дефиниция на понятието, което прави почти невъзможно да се сравнят отделни проучвания помежду им. Строго погледнато, не могат да се означават като минимално-инвазивни всички постериорни достъпи, тъй като винаги е необходима дезинсерция на външните ротатори. По-малкият разрез на кожата със сигурност не означава по-малко болки или по-бърза рехабилитация на пациента. От анкетата, публикувана през 2006 година в Германия, стават ясни различните схващания на понятието „минимално-инвазивен“. С помощта на въпросник са проследени общо 240 клиники по ортопедия и спешна хирургия. 54% от анкетираните хирурзи дефинират МИ като оперативна техника, щадяща меките тъкани, но 33% обаче – като такава с дължина на разреза под 10cm. За разлика от традиционните тазобедрени ендопротези, засега в целия свят все още липсват големи научни проучвания, въпреки все по-голямото приложение на минимално-инвазивната техника. Целта на настоящата работа е представянето на предимствата и недостатъците на минимално-инвазивните техники за имплантиране на съвременните тазобедрени ендопротези.

За МИ
Ако МИ се дефинира като намалено травмиране на меките тъкани и щадене на залавните места на мускулите и сухожилията, то тогава целта е по-малка кръвозагуба по време на операцията, минимизиране на пост-оперативните болки, по-бързо нормализиране на походката, а заедно с това – ускорено мобилизиране на пациента и съкратена рехабилитация. Тези предимства за пациента се отнасят преди всичко за първите седмици след имплантацията. В сравнително клинично проучване, проведено сред 50 пациенти (вентрален МИ спрямо стандартен достъп по Бауер [Bauer]), Волраб [Wohlrab] и сътр. успяват да покажат предимства в МИ-група по отношение на подкатегориите болка по отношение на Harris-Hip Score, походка, активност, както и на общата стойност сбор по Harris-Hip Score, три, респ. 10 дни след операцията. След шест и 12 седмици не се доказват никакви съществени разлики.
В подобна разработка на Мърфи [Murphy], с повече от 100 последователни пациенти във всяка група, се установява значимо подобрение на Merle-d’Aubigné Score шест седмици след операцията в полза на МИ-група. След 12 седмици обаче не се установяват никакви разлики повече. В минимално-инвазивната група стационарният престой е съкратен съществено.
Благодарение на интраоперативното запазване на залавните места на сухожилията за костта се запазват разположените там механорецептори, а заедно с това не се нарушава проприоцепцията в ставата. За пациента това означава по-добро усещане на ставата, от което следва по-добър във функционално отношение краен резултат.
В неотдавнашен мета анализ на Вавкен [Vavken] и сътр. са анализирани 8 проспективно рандомизирани сравнителни проучвания с общо 481 минимално-инвазивни операции на таза и 436 – стандартни. Няма разлика във времето за операция и следоперативните усложнения. Но в МИ-група кръгозагубата по време на операцията е значително по-малка. Постоперативният Harris-Hip Score показва тенденция към по-висок общ сбор сред минимално-инвазивно оперираните тазобедрени стави. Интерпретацията на тези резултати е затруднена поради статистическата хетерогенност на включените проучвания.

Против МИ
Въпреки началната еуфория на някои предишни проучвания и голямата популярност на тези нови методи, някои работи описват много усложнения по време на операциите. Поради значително по-лошата прегледност, особено на анатомичните маркери, по-често се среща грешно позициониране на имплантата. В сравнителна разработка, в която се прави разлика единствено по дължината на инцизията на кожата, Уулсон [Woolson] описва значително по-голям дял на грешното позициониране на компонентата на ацетабулума и на стеблото в групата с мини-инцизия. В тази група е значително по-висок процентът на твърде малките безциментните стебла. Основание за това е ограничената интраоперативна видимост и затрудненото изобразяване на важните анатомични структури. В дългосрочен план вследствие на това биха могли да се появят ранни разхлабвания.
По-нататък се описва висок дял на луксациите и перипротетичните фрактури. Много фрактури на фемура – до 10% – се установяват при техниката на двойната инцизия, използвана твърде много в началото.
Често ограничената интраоперативна ориентация обуславя и нараняванията на заобикалящите структури – нерви и съдове. В 22% от случаите на преден достъп към тазобедрената става по Smith-Petersen се получават лезии на Nervus cutaneus femoris lateralis. Допълнителна благоприятна причина за това е изключително вариабилният ход на нерва. След операцията пациентите се оплакват от често временни хипестезии на латералната част на бедрото в областта на нерва. При антеролатералния достъп по Watson-Jones тези усложнения не се появяват, тъй като при него нервът не е на пътя на достъпа. Накрая – и нараняванията на кожата, и подкожната тъкан поради екстремната й екстракция с лостове и пили, също са причина за възпрепятстване на задравяването.
Колкото до кръвозагубата по време на операцията и необходимите след нея банки с кръв, последните сравнителни проучвания не посочват съществени разлики между минимално-инвазивната и традиционната техника.
Особено в началото времето за операция надхвърля обичайната за конвенционалната хирургия продължителност, което може да доведе до тромбози и инфекции. Причината за това вероятно е кривата на обучението, която се потвърждава и в по-новите работи.
Засега все още липсват обективни проучвания за пропагандираното по-бързо мобилизиране, а заедно с това – рехабилитация на пациентите. В наше проучване е направено сравнение на анализите на походката на пациенти след операции с минимално-инвазивен достъп и такива със стандартен достъп. Досега са оценени напълно общо 27 пациенти. При 15 (МИ-група) е използван минимално-инвазивен модифициран достъп по Watson-Jones, а при 12 пациенти от стандартната група – трансглутеален достъп по Bauer. Всички имплантации са извършени от един-единствен опитен хирург със същата стандартна система протези (Alloclassic® VariallTM). Контролът се прави преди операцията, на 10-ия ден след нея и 3 месеца след имплантацията. По отношение на параметрите време-път, като скорост на вървене, дължина на крачката, дължина на двойната крачка и каденца не се установява значима разлика между изследваните групи в никой от проследяваните моменти. Като тендеция – в МИ-група има леко намаление на екстензията на тазобедрената става в ранната пост оперативна фаза 10 дни след операцията без статистическа значимост. Подобни са резултатите на Bennett и Ogonda в проспективно сляпо проучване. В сравнение между деветима пациенти с МИ-техника и 8 пациенти със стандартната техника също не се установяват статистически значими разлики в параметрите, важни за анализа на походката в ранната пост оперативна фаза. Тук обаче ограничението за интерпретацията на резултатите е разделянето на групите само според дължината на инцизията на кожата (<10cm = минимално инвазивен).

Обобщение
Безспорно благодарение на тенденцията към минимална инвазия през последните години сред хирурзите-ортопеди е постигнато преосмисляне на оперирането в посока възможно най-голямо щадене на меките тъкани. Докато само до преди няколко години разрезите с дължина от 25 до 30 cm с дезинсерция на някои мускули не бяха рядкост, днес се правят опити за щадене, респ. запазване на анатомичните структури, посредством възможно най-малък оперативен срез. Както и при всеки нов претенциозен метод, и тук се явяват повече усложнения – предимно в началната фаза. Много от тези проблеми могат да се сведат до минимум с помощта на добра оперативна техника и обучен персонал.
За минимално-инвазивната ставна хирургия безспорно е изкушение да се дава най-голям приоритет на дължината на инцизията и да се имплантират съвременни по-малки специални имплантати (протези с късо стебло, повърхностни заместители). Употребата на неутвърдени системи имплантати крие опасност от евентуални по-лоши резултати в средно- до дългосрочен план. Това би ограничило предимството на минимално-инвазивната техника за имплантация само през първите седмици след операцията.
Като цяло – трябва да се изчака, дали с минимално-инвазивните методи за операция могат да се достигнат превъзходните дългосрочни резултати на стандартните имплантации.

 

 

Автор:
М. Поспишил, К. Кнар
Ортопедична болница
Виена – Шпайзинг


Литература:
1 Panel discussion. AAOS. San Diego, 2007
2 McGrory B, Callaghan J, Kraay M, Jacobs J, Robb W, Wasielewski R, Brand RA: Editorial: минималноly инвазивенe and small-incision joint replacement surgery: what surgeons should consider. Clin Orthop Relat Res 2005; 440: 251-4
3 Goldstein WM, Branson JJ, Berland KA, Gordon AC: минималн-incision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A(Suppl 4): 33-8
4 Sendtner E, Boluki D, Grifka J: [Current state of doing минимално инвазивенe total hip replacement в Germany, the use of new implants and navigation - results of a nation-wide survey]. Z Orthop Unfall 2007; 145(3): 297-302
5 Wohlrab D, Hagel A, Hein W: [Advantages of минимално инвазивенe total hip replacement в the early phase of rehabilitation]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2004; 142(6): 685-90
6 Murphy SB, Tannast M: [Conventional vs минималноly инвазивенe total hip arthroplasty. A prospective study of rehabilitation and complications]. Orthopade 2006; 35(7): 761-4, 6-8
7 Vavken P, Kotz R, Dorotka R: [минималнly инвазивенe hip replacement-a meta-analysis]. Z Orthop Unfall 2007; 145(2): 152-6
8 Woolson ST, Mow CS, Syquia JF, Lannin JV, Schurman DJ: Comparison of primary total hip re-placements performed with a standard incision or a mini-incision. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A(7): 1353-8
9 Bal BS, Haltom D, Aleto T, Barrett M: Early complications of primary total hip replacement performed with a two-incision минималноly инвазивенe technique. J Bone Joint Surg Am 2005; 87(11): 2432-8
10 Bertin KC, Rottinger H: Anterolateral mini-incision hip replacement surgery: a modified Wat-son-Jones approach. Clin Orthop Relat Res 2004; 429: 248-55
11 Pfluger G, Junk-Jantsch S, Scholl V: минималнly инвазивенe total hip replacement via the anterolateral approach в the supine position. Int Orthop 2007; 31(Suppl 1): S7-11
12 Bennett D, Ogonda L, Elliott D, Humphreys L, Beverland DE: Comparison of gait kinematics в patients receiving минималноly инвазивенe and traditional hip replacement surgery: a prospective blinded study. Gait Posture 2006; 23(3): 374-82