Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Ортопедия Разпознаване на риска от падания – Сензомоторика сред възрастните хора

Разпознаване на риска от падания – Сензомоторика сред възрастните хора

Печат

older-people_0Остаряването е естествен процес на развитие на човешкото тяло. Той се определя от редица препрограмирани генетични процеси и от външни фактори като двигателна активност, хранене, заобикаляща среда и болести.

Остаряването на човешките органи засяга и сензомоторната система. Сензомоториката описва регулативните и контролни системи на правата стойка, походката и движението. Мускулът като изпълнителен орган на сензомоторната система адаптира своята форма, структура, обмяна и функции, за да прилага оптимално функциите на равновесието, походката и движението на човека. С напредване на възрастта мускулите губят от своята маса, сила и свойства, последните отразяват съотношението между силата на единица мускулно сечение или на единица мускулна маса и увреждат както пряко, така и непряко двигателната безопасност на човека. Наскоро е публикувано проучване, при което са проследени влиянието на най-различни рискови фактори върху паданията в напреднала възраст (Ganz DA и сътр., JAMA 2007). Според него най-значими са сензомоторните увреждания с намален постурален баланс и измененията на походката.

Мускулите в напреднала възраст
Намаляването на мускулната маса и функции в напреднала възраст се описва с понятието „саркопения“. Загубата на мускулната сила и функции може да бъде изразено дотолкова, че засегнатите да загубят способността си да водят самостоятелен независим живот до смъртта си, дори да не могат да извършват най-обикновени дейности като например ставане от кресло без чужда помощ или изкачване на стълби. Във връзка със саркопенията се описват многобройни функционални увреждания на мускулите и активиращата ги система, характерни за възрастта. Към тях спадат изменените функции на централната и периферната нервна система, нарушен протеинов баланс в мускулите, промененият хормонален статус на възрастния човек, изменените хранителни навици с недостатъчно хранене и възпалителни процеси. Заболяванията, водещи до намалени (невро-) мускулни функции, цялостно намалената активност на стария човек, остеопорозата и остеоартрозата и придружаващите ги болкови синдроми, както и психичните изменения като възрастовата депресия засилват саркопенията и завършват в порочен кръг, с мускулно и кардио-белодробно декондициониране и повече или по-малко ограничаване на функционалното здраве на засегнатия.

Постурален баланс сред възрастните хора
Постуралният баланс описва комплексното взаимодействие на динамичните сензомоторни процеси, предизвикващи двигателната способност да държи човешкото тяло и глава в съответствие и в равновесие със земното притегляне, опорната повърхност на стъпалата, визуалната заобикаляща среда и вътрешните референции (Horak FB, 2006 г.). Сензорната информация от соматосензорните, вестибуларни и визуални системи се интегрира за постуралната ориентация. Относителната тежест на всяка обратна информация е в съответствие с целите на двигателната задача или свързания с движението смисъл. Постуралното равновесие представлява координацията на двигателната стратегия около центъра на тежестта на тялото, която стабилизира самостоятелно инициираните или външно причинени нарушения на равновесието. Специфичните постурални рефлексни стратегии зависят както от характеристиката на външното постурално управление/преместване, така и от очакванията, целите или предишния опит на индивида. Антиципаторната постурална нагласа се извършва още преди даденият крайник да се задвижи принудително и служи за поддържане на баланса на тялото, като компенсира дестабилизиращите сили, свързани с неговото движение. Размерът на когнитивната преработка за постуралния контрол зависи както от комплексността на постуралната функция/задача, така и от способността на постуралната контролна система на дадено лице. При постурографски изследвания е установено значително увеличение на постуралните колебания при възрастни хора с повишен риск от падания (фиг. 2). Антериорно-постериорните колебания при възрастни хора, паднали за една година поне веднъж след постурографско изследване, са по-големи, отколкото при непадалите (Maki BE и сътр., 1994 г.). Увеличението на медиолатералните колебания на тялото е особено подходящо за оценяване на риска от падане при възрастни хора, когато изследванията се правят с малко разстояние между краката. Специалните постурографски методи за изследване като стабилометрията правят разлика между дела на „open loop“ и „closed loop control“ на постуралния контрол. Резултатите от изследванията внушават, че при старите хора е нарушена преди всичко системата „closed loop” на постуралния контрол. Тази система корелира с рефлекторните, автоматични механизми на запазване на постуралното равновесие. Причина за намалената постурална стабилност са също и невропатичните изменения с намален соматосензорен отговор, особено от стъпалата, изменените механизми на мускулно инхибиране, намалената сила на зрението и намалените вестибуларни функции.

Походка при възрастните хора
Здравите възрастни хора се движат с намален комфорт на бързина на ходене и по-малки крачки при запазена честота (брой на крачките/секунда). Освен това се променя динамиката на походката, като медиолатерално управлението на „center of mass“ (CoM) и „center of pressure“ (CoP) се увеличава, а намалява в антериорно-постериорна посока (Kerrigan DC и сътр., 2000 г.). CoM означава центъра на тежестта, на нивото на таза, CoP означава центъра на резултатните сили на реактивните сили на тялото.
Комплексните проучвания на походката изследват функционалния обхват на движение при възрастни хора и установяват значително намалена екстензия на тазобедрената става и едновременно увеличено привеждане при средна и бърза скорост на ходене. Тези явления се обясняват както от промените, зависещи от стойката, така и от функционалните динамични феномени, асоциирани с походката в напреднала възраст. В полза на първото обяснение е фактът, че често при възрастните хора има недостиг на стойката с привеждане напред при едновременно отслабена коремна мускулатура и засилено навеждане на таза напред. Освен това редовните упражнения на възрастните хора за разтягане водят до значимо увеличаване на дължината на крачките и скоростта на ходене (Kerrigan DC и сътр., 2003). Този механизъм изглежда обаче не е много разпространен, защото в наскоро проведено проучване се установява, че няма намалена екстензия на таза нито при изправено стоящия, нито при бавно ходещия възрастен човек в сравнение с млади пациенти. Дефицит на екстензията на таза като функционален феномен се появява едва при по-голяма скорост на ходене (Kerrigan DC и сътр., 2003 г.). При възрастните хора правилността на времето и големината на крачките вариира значително по-силно, отколкото при младите и изглежда много подходящо като параметър за предсказване на паданията (Hausdorff JM и сътр., 1999 & 2001 г.). Остава неизяснено дали причина за това нарастване на нередовността на походката на първо място е намаления сензорен Input и/или влошаването на двигателния контрол в напреднала възраст.

Обобщение
При медицинското изясняване на повишения риск от падане в напреднала възраст от значение е идентифицирането на уврежданията на мускулните функции, постуралния контрол и походката с помощта на апаратура за обективни изследвания. Необходими са обширни познания на физиологията и патофизиологията на движението в напреднала възраст, за да се интерпретират резултатите от тях така, че рехабилитационните и превантивните мерки за възстановяване, запазване и оптимизиране на двигателните функции да бъдат организирани възможно най-ефективно.

 

 

 

Литература при авторите
Автори: Проф. д-р Геролд Ебенбихлер & Катарина Кершан-Шиндл
Адрес за кореспонденция: Проф. д-р Геролд Ебенбихлер, Университетска клиника по физикална медицина и рехабилитация, MUW Виена, Währinger Gürtel 18–20, 1090 Виена, E-Mail: Е-мейл адресът e защитен от спам ботове.