Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Ортопедия Остеоартроза

Остеоартроза

Печат

Ставни заболявания, остеоартроза, ревматични заболявания, заболявания на костите, лечение на остеоартроза, остеоартроза симптомиПатогенезата на остеоартрозата е свързана с генетични, метаболитни и локални фактори, които взаимодействат помежду си и водят до разрушаване на ставния хрущял.

 

Остеоартрозата е дегенеративна ставна болест с комплексна патогенеза, дължаща се на много различни фактори. Те оказват влияние върху процеса на влошаване на качеството на ставния хрущял.

Първична и вторична остеоартроза
Остеоартрозата е първична или вторична (резултат от разнообразни заболявания). И двете се характеризират с общи клинични и рентгенологични белези. В основата им са изтъняване, ерозия и загуба на хиалинния ставен хрущял. Артрозата на колянната става е една от водещите причини за инвалидизация в по-напреднала възраст. Втората по честота засегната става е тазобедрената. В западните страни случаите на коксартроза варират между 3% и 11% във възрастта над 35 години. Тя често се свързва със сериозни болки, нарушена работоспособност и качество на живот.

Патогенеза
Патогенезата на остеоартрозата е свързана с генетични, метаболитни и локални фактори, които взаимодействат помежду си и водят до разрушаване на ставния хрущял, последвано от пролиферативна реакция в субхондралната кост и синовиална възпалителна реакция. Наред с класическото схващане, че артрозата е възрастово обусловено заболяване, тя се възприема и като хетерогенна група, както по отношение на етиологията, така и във връзка с възможните терапевтични стратегии.
Независимо от мултифакторната й основа, отдавна се знае, че определени форми на остеоартрозата имат и значителна генетична компонента. Генетиката на това заболяване не следва типичните форми на менделовото унаследяване и вероятно е свързана с промени в множество гени. Опитите да бъдат идентифицирани тези от тях, които определят предразположението към остеоартроза, само потвърждават сложната природа на това заболяване.

Генетични механизми
Понастоящем точните генетични механизми не са известни, но се предполага, че наследствеността ще бъде от съществен интерес за бъдещите проучвания на методите за диагноза и лечение.
Известно е, че твърде високото контактно налягане върху ставната повърхност ускорява развитието на артрозата. Това може да бъде резултат от твърде малката повърхност, върху която се разпределя ставното натоварване и/или повишеното натоварване върху дадена става без промяна в ставната механика. Тъй като ставната повърхност на тазобедрената става по принцип е малка, тя е особено уязвима под въздействието на фактори, променящи преразпределението на действащата върху нея сила. Така например натоварването на тазобедрената става зависи до голяма степен от формата на бедрената кост и таза.

Междуполови разлики
При жените се наблюдава по-малък радиус на главичката на бедрената кост и по-голямо разстояние между вътрешните ръбове на ацетабулума, отколкото при мъжете. Тези два фактора повишават контактното налягане върху ставната повърхност на тазобедрената кост. Една от причините за по-високата честота на коксартрозата при жените са междуполовите разлики във феморалната и тазовата геометрия.

Клинични проучвания
В клинични проучвания, посветени на естествения ход на остеоартрозата и терапевтичното й повлияване, степента на стесняване на ставната междина, която се наблюдава на рентгенографиите и отразява загубата на ставен хрущял, служи като индикатор за структурната прогресия на заболяването. Въпреки че серийните рентгенографии са неинвазивен и относително евтин метод за оценка на състоянието на ставата, те остават индиректен показател за хрущялната увреда.
Магнитно-резонансната томография (МРТ) има съществени предимства пред рентгенографското изследване, тъй като ставният хрущял може да бъде наблюдаван директно. Освен това, тъй като МРТ предоставя триизмерен образ за разлика от двуизмерните рентгенографии, има по-добра възможност за оценка на ставния хрущял в различни части на ставата.

Рентгенографии и МРТ
По време на 30-месечно проследяване при по-възрастни мъже и жени със симптоматична гонартроза се наблюдава видима загуба на хиалинен ставен хрущял, като радиографски измереното пространство между ставните повърхности има предиктивна стойност по отношение на хрущялната загуба, установена чрез МРТ. Освен това, ако на рентгенографиите се наблюдава прогресивно стесняване на ставната междина, това по-често отразява загуба на хрущял в централните части на подложените на натоварване повърхности на ставите. Този метод се характеризира с висока специфичност, но ниска чувствителност, тъй като загуба на хрущял може да има, особено в задната част на феморалната кост, дори когато на рентгенографията не се наблюдава прогресия.

Болката – вечният спътник
Пациентите с остеоартроза на тазобедрената или колянната става често имат проблеми, свързани с болката или ограничение на ежедневната им активност. Това заболяване води до инвалидизация, особено при по-възрастни пациенти. Ставните заболявания на долните крайници имат негативен ефект върху нормалната походка на пациента. Оценката на промените в походката в ранните фази на артрозата би могла да бъде полезна да се разграничават измененията – причина за прогресията, от тези, които са част от компенсаторните механизми в хода на заболяването. За естествения ход на артрозата е известно недостатъчно. Проучванията показват, че с течение на времето болката се увеличава, а активността се ограничава все повече.

Рискови фактори
Има значителни индивидуални вариации и поради това от особено значение е да се идентифицират рисковите фактори за функционална прогресия, за да може да се оптимизира лечението на остеоартрозата. Ако някои от тях могат да бъдат модифицирани, това би могло да подпомогне мерките за спиране на влошаването. Дори ако тези фактори не могат да бъдат модифицирани, те все пак могат да бъдат използвани за идентифициране на рисковите групи и провеждане на превантивни програми, както и за оценка на провежданите терапевтични стратегии. Рисковите фактори за функционална прогресия включват характерните физикални находки при остеоартрозата (болка, схващане, намалена мускулна сила, нарушения в проприоцептивния усет, невъзможност за запазване на равновесие и намален обем на движение в съответната става), когнитивни и зрителни смущения, коморбидност и наднормено тегло, физиологични и социални фактори (тревожност, депресии, слабост и липса на разбиране от околните).
Връзката между прогностичните фактори и инвалидизацията при остеоартрозата често е обект на срезови проучвания. Резултатите демонстрират, че физиологичните фактори, демографските и клиничните фактори, биомеханичните фактори и терапевтичните модалности имат тясна връзка с тежестта на инвалидизацията. Не се знае обаче до каква степен тези фактори определят бъдеща инвалидност.

Терапевтични подходи
Един от терапевтичните подходи при пациенти с остеоартроза е приложението на глюкозамин, който е необходим за синтеза на съединения като гликолипиди, гликопротеини, протеогликани, хиалуронат. Пряко или непряко, той участва във формирането на ставните повърхности, костна тъкан, сухожилия, мускули. Освен че влиза в състава на ставните структури при човека и другите гръбначни, глюкозаминът се среща и в черупките на някои ракообразни, откъдето обикновено се извлича. По-новите подходи са свързани с добиването му от растителни източници, което намалява риска от алергични реакции и позволява употребата му от широк кръг потребители. Ефектът от приемането на глюкозамин най-добре е сравнен с приемането на нестеродните противъзпалителни препарати, които временно отстраняват болката с цената на редица странични явления върху стомаха и черния дроб, докато глюкозаминът препятства дегенеративните процеси и изгражда ставната тъкан.