Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Ортопедия Витамин D - изгряваща звезда

Витамин D - изгряваща звезда

Печат

Недостигът на витамин Д е свързан с повишен риск за здравето, стимулирането на поглъщането на калция от храната, високата концентрация на витамин D в кръвта може да понижи риска от инфаркт на сърцето, препоръки за прием на витамин D, покачване на нивата на витамин D може да се понижи рискът от колоректален карциномВ днешно време витамин D се смята за хормон “изненада” за ендокринологията. През последните десетилетия се смяташе, че той влияе предимно върху костната обмяна. Постепенно обаче става ясно, че той може би означава много повече, отколкото се смяташе първоначално.

Натрупват се наблюдения за взаимозависимост между недостига на витамин D и заболявания като инсулт, рак и сърдечна недостатъчност.

 

Досега почти не са изучавани теоретичните основи и приложението на витамин D, тъй като се е смятало, че влияе предимно върху костната обмяна. Като се разгледа новото действие на витамин D, описвано всеки месец при опитите с животни и клетки, се подсилва предположението, че недостигът му е свързан с повишен риск за здравето. Според проф. д-р Харалд Добниг [Harald Dobnig] от клиничното отделение по ендокринология и нуклеарна медицина в университетската болница по вътрешни болести на Медицинския университет в Грац, са необходими интервенционални проучвания, за да бъдат потвърдени съществуващите данни от проспективните, епидемиологични асоциативни проучвания.

Недостигът на витамин D – световен феномен

80–90% от витамин D попадат в тялото посредством преобразуване на слънчевата светлина чрез химична реакция в долните слоеве на кожата, а само 10- 20% – чрез храната. В целия свят недостигът на витамин D е породен до голяма степен от твърде малкото въздействие на слънчевата светлина. На свой ред това е свързано с обездвижването, урбанизацията, замърсяването на въздуха и застаряването на населението. Според проф. Добниг към това се добавя и фактът, че много страни са ощетени топографски. Проф. Добниг посочва: „От мислената линия на север от Рим положението на слънцето през месеците октомври до март е твърде ниско за производство на витамин D в кожата.“ (Заб.: един ден излагане на слънчева светлина на цялото тяло в Австрия = 10 000 IE витамин D3. Най-добър за синтез на витамин D в кожата е спектърът на слънчевата светлина по обяд. За алпийската страна Австрия е интересно още, че достатъчно високо генериране на витамин D в днешно време витамин D се смята за хормон “изненада” за ендокринологията. През последните десетилетия се смяташе, че той влияе предимно върху костната обмяна. Постепенно обаче става ясно, че той може би означава много повече, отколкото се смяташе първоначално. Натрупват се наблюдения за взаимозависимост между недостига на витамин D и заболявания като инсулт, рак и сърдечна недостатъчност има едва при надморска височина над 3 000m). По думите на проф. Добниг само с храната почти не е възможно да се набавят достатъчно големи нива на витамин D (източници на витамин D, за които си заслужава да се спомене са: риба [херинга, сьомга, сардина, масло от черния дроб на риба, рибатон], авокадо, кокоши яйца, краве мляко). Така той подкрепя становището на доц. д-р Щефан Кудлачек [Stefan Kudlacek] от Болницата на милосърдните братя във Виена, изказано преди няколко години, че недостигът му почти не може да бъде компенсиран с приема на храна. Изследване, проведено сред повече от 1000 доброволци, показва, че средностатистическият австриец приема с храната всеки ден средно по 100 IE витамин D3. В света са препоръчителни по 200 IE дневно. Проф. Добниг подчертава: „Вече се мисли за значително коригиране на тези лимити в посока нагоре. В бъдеще почти няма да можем да се откажем от медикаменти, съдържащи витамин D3, като Oleovit®.“ Към типичните рискови групи сред възрастното население освен живеещите в старчески и домовете за инвалиди спадат и лицата, които работят предимно нощна смяна или денем в затворени помещения, както и хората с тъмна кожа. Поради напредващата урбанизация и наложения от нея стил на живот все повече и децата страдат от недостиг на витамин D. Според проф. Добниг в Университетската клиника по вътрешни болести в Грац около 50% от пациентите има изявено ниско ниво на витамин D. Както е известно, този недостиг влияе не само върху стимулирането на поглъщането на калция от храната и изграждането на минералите в костта, а и върху здравето на човека като цяло, както конкретизират все повече проучвания (табл.). Засега не е възможно последиците от неговия недостиг да бъдат намалени само до няколко основополагащи механизми. Все пак изглежда, че достатъчно снабдяване с витамин D е необходимо и за други органи и освен познатото влияние върху костите положително се повлияват още и имунологичните, съдово-биологичните и мускулните процеси. Изследванията сочат, че основната роля е на формата на натрупване на витамин D (25-Hydroxyvitamin D), а не толкова познатият като много активно действащ върху обмяната дихидрокси-витамин D. Предположенията са, че превръщането му се осъществява в съответствие с потребностите на мястото в тялото, тъй като редица телесни клетки са подходящи за това. По този начин витамин D може да служи в тялото като централен химически превключвател. Намерени са рецептори в повече от 30 тъкани, към които витаминът се прикрепва, за да предава химичните послания. Проф. Добниг посочва още: „От животните без рецептори за витамин D знаем, че той регулира 300 до 400 различни гена“.

Витамин D: сърдечни и ракови заболявания

Витамин D може много повече от това редом с калция да бъде защитно вещество срещу остеопороза. Посредством обмяната на калция и паратхормона, както и чрез неговите рецептори в гладката съдова мускулатура и клетките, произвеждащи ренин, той влияе върху артериалното налягане. Неговият недостиг вероятно има негативно влияние върху сърдечно-съдовата система. В актуално проучване на Джованучи [Giovannucci E] и сътр. (Arch Intern Med. 2008; 1174-1180) има и други доказателства, че достатъчно високата концентрация на витамин D в кръвта може да понижи риска от инфаркт на сърцето. В проучването Health Professionals Follow-up Study са изследвани нивата на 25-хидрокси-витамин D (25OH-D) в кръвта при 18 225 мъже на възраст между 40 и 75 години и са съпоставени с появата на сърдечно-съдови инциденти. В началото на проучването никой от доброволците няма ССЗ. За период от десет години 445 мъже са получили инфаркт на миокарда или друго коронарно заболяване, водещо до смърт. Мъжете, чиито концентрации на 25OH-D са по-ниски от 15ng/ml, имат 2,4 пъти по-висок относителен риск от инфаркт от мъжете на същата възраст, при които концентрацията на 25OH-D в кръвта е най-малко 30ng/ml, като по този начин запасите на витамин D са задоволителни. Дори и след корекция на влияещите фактори, като положителната фамилна анамнеза, (наднорменото) тегло, двигателната активност, захарният диабет, високото АН, приема на Omega-3 мастни киселини, нарушения на липидната обмяна и др., рискът от инфаркт при ниски стойности на витамин D е двоен. Както и проф. Добниг, авторите подчертават, че настоящите препоръки за прием на витамин D трябва да бъдат коригирани, за да се постигне достатъчно висока полза за здравето. От особен интерес за медиите е проучването под отговорното ръководство на проф. Добниг (Arch Intern Med 2008; 168(12): 1340-1349). В него в сътрудничество с центъра Synlab Centre of Laboratory Diagnostics в Хайделберг са включени лица (n>3200; средна възраст: 62 години), които между 1997 и 2000 г. са насочени към сърдечна катетеризация. Оказва се, че при пациентите с най-ниски стойности на витамин D в кръвта рискът от смърт е два пъти по-голям. Причината все още не е известна, но взаимовръзката със стойностите на витамин D е доказана. Това е първата студия, показваща зависимост между ниските нива на витамин D и повишения риск от обща, респ. сърдечно-съдова смъртност. Освен това, това е и първото проучване, показващо, че неговите две основни форми се асоциират с промяна в смъртността. От години е известна зависимостта между витамин D и определени видове тумори. Проф. Добниг подчертава: „Междувременно има 16 UVB-чувствителни карциноми“. Преди всичко при тези на белите дробове, млечните жлези и простатата съществува относително силна зависимост с облъчването с UVB. Зависимостта между витамин D и колоректалния карцином е също потвърдена безспорно. В съответствие с проучванията с покачване на нивата на витамин D може да се понижи рискът от колоректален карцином - с повече от 50%. Експертите от съответните области (Крос [Cross] / Петерлик [Peterlik], Виена) успяват да покажат, че пролиферативната активност в клетките на чревните епителни клетки намалява значително благодарение на локалното генериране на 1,25-витамин D.

Витамин D във високи дози

Най-лесният път срещу недостига на витамин D проф. Добниг вижда в неговия прием във високи дози. Така например, преди всичко рисковите пациенти като по-възрастните, затруднени в подвижността си, живеещите в социални домове, остеопоротичните пациенти, следва да приемат най-малко 2 000IE витамин D дневно през цялата година. Полезно би било и един път в седмицата да се приемат 35 капки витамин D3. „Не би било грешно и здравите възрастни да приемат 1 000 IE дневно.“

Комбинация на витамин D с калций

Тъй като обикновено дефицитът на витамин D се съчетава и с недостиг и на калций, комбинирани препарати като например Ideos, който съдържа 1250 mg калциев карбонат, еквивалентен на 500 mg Са и 400 МЕ витамин D3 под формата на таблетки за дъвчене, имат известни предимства при такъв комбиниран дефицит, особено при възрастни пациенти. Това се дължи и на факта, че витамин D увеличава чревната резорбция на калция и улеснява фиксацията на Са в костта. Съдържанието на преципитиран Са в Ideos, заедно с ксилитол и сорбитол спомагат за лесното резорбиране на препарата и купиране на нежеланите ефекти на други калциеви препарати върху стомашно-чревния тракт. Основен недостатък на повечето калциеви препарати е трудната усвояемост на Са. Този недостатък е отстранен при Ideos. Той се препоръчва от СЗО в референтни дози за профилактика и лечение на остеопороза. При справка от ИАЛ се оказва, че в България няма друг регистриран комбиниран калциев препарат с витамин D3, като останалите подобни препарати са хранителни добавки. При проведено двойно сляпо рандомизирано плацебоконтролирано проучване с лекарствени дози 500 mg Са, под формата на карбонат и 400 IU витамин D3, 2 х дневно за 12 месеца при жени на възраст 75 + 7 години, с недостиг на витамин D - 25 (ОН) D концентрации < 12 ng/ml средното увеличаване на серумните нива на 25 (ОН) D е 22 ng/ml в групата, приемаща Ideos и 4 ng/ml – за плацебо групата. Средно РТНi намалява с 17 pg/ml – в групата, приемаща Ideos, и с 5 pg/ml в плацебо групата. Средната костна плътност значително се увеличава в групата, приемаща Ideos, в сравнение с плацебо групата: +2,98% спрямо -0,21% при L2-L4 (+ 1,19 % и -0,83% за феморалната шийка; + 0,86% и – 0,56% за трохантера; + 0,99% и + 0,11% за цялото тяло). Средното намаляване на главните костни маркери е значително по-голямо при лекуваната група с Ideos, отколкото в групата, приемаща плацебо: - 1,35 μg/l срещу +0,50 μg/l за костната алкална фосфатаза; - 16,6 nmol/ mmol креатинин към -2,3 nmol/mmol креатинин за уринарния тип І aminoterminal telopeptide; -896 pmol/l срещу -201 pmol/l за серумния тип І carboxyterminal telopeptide. Не са намерени разлики в нивата на серумния Са в двете групи, независимо че излъчването чрез урина в лекуваната група с Ideos е по-голямо, отколкото в това на плацебо-групата. Следователно, по време на лечението се наблюдава подобрение на стойностите на костните маркери и връщане на нивата на витамин D към нормалните. Препоръчителната доза е 1 таблетка 2 х дневно за употреба при възрастни. Ideos има приятен лимонов вкус, приема се и се понася добре без сериозни странични ефекти. Дозата от 2 таблетки осигурява дневните нужди на организма от Са и витамин D3.

 

Сандра Щандхартингер