Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Ортопедия Съвременно лечение на спиналната болка

Съвременно лечение на спиналната болка

Печат

лечение на дискова херния, локални рецидиви на остеоартрит, Съвременно лечение на спиналната болка, радиочестотната терапия при протрузии с радикулерни болки, ендоскопското лечение на дисковия пролапс, ендоскопското лечение на костните изменения на гръбначния стълб, радикална резекция на тумора, AxiaLIF е най-новата минимално инвазивна техника за интеркорпорална спондилодезаХирургията на гръбначния стълб е специалността с най-много иновации и най-голям прираст на лекуваните пациенти.Тъй като бързите промени в общата медицина, а също и в ортопедичните и неврохирургичните специалности, остават неизвестни за хората без специализация по хирургия на гръбначния стълб, в настоящата статия е направен преглед на развитието през последните години.


лечение на дискова херния, локални рецидиви на остеоартрит, Съвременно лечение на спиналната болка, радиочестотната терапия при протрузии с радикулерни болки, ендоскопското лечение на дисковия пролапс, ендоскопското лечение на костните изменения на гръбначния стълб, радикална резекция на тумора, AxiaLIF е най-новата минимално инвазивна техника за интеркорпорална спондилодезаИнтервенции, целящи декомпресия
Полуинвазивните методи за лечение на дисковата херния включват вътредискови процедури и ендоскопски техники. Химонуклеозата с химопапаин следва да се разглежда като класическа полуинвазивна процедура.Въпреки че до днес тя е единствената вътредискова процедура с еднозначна „базирана на доказателствата" ефективност (подкрепена от многобройни проучвания от висока категория) и със сравнително ниска честота на усложненията, на практика сега тя не може да се изпълнява поради недостига на информация и изключително трудното подсигуряване на ензима – една от най-големите загадки на базираната на доказателствата медицина.
Прилаганите днес методи, предимно вътредискова електротерапия (IDET) и радиочестотната терапия при протрузии с радикулерни болки имат положителен ефект, докато методите с хидроцизия или озонна хемонуклеолиза досега не успяват да докажат своята ефективност. На основата на логичните разсъждения и досегашния си положителен опит аз предпочитам IDET, тъй като въздействието може да бъде оказано непосредствено в мястото на протрузията (нагрятата сонда е точно на мястото на протрузията).

 През последните няколко години е постигнат огромен напредък в ендоскопското лечение на дисковия пролапс, така че то вече е „златен стандарт" например в Южна Корея!
След като се преодолее относително по-трудоемката „крива на обучение", технически успешно може да се лекуват и големи и изолирани хернии. Като правило подходът е през форамена,като чрез резекция на Lig. flavum може да се избягват белезите. На ниво L5/S1 трябва да се направи разширяване на отвора чрез ръчно фрезоване,за да се позволи достъп до диска. Индикации за ендоскопска интервенция има при интрафораминални и медиолатерални лезии, както и при наличие на каудални секвестри. Тази техника се е утвърдила особено при пациенти със затлъстяване и/или рецидиви, тъй като могат да бъдат избегнати мъчителната дисекция на меките тъкани и откритата дисекция на белега. Специално в Корея и в Германия все повече се използва ендоскопска техника, като при стенози на форамена и вертебростенози се използват малки фрези.

 Въз основа на сегашния опит е необходимо внимание предвид достъпа при краниални секвестри и поради непълната безопасност при пълната декомпресия при по-големи двигателни засягания. Този проблем търпи непрекъснато развитие.
В Южна Корея, държавата-пионер в ендоскопските операции на гръбначния стълб, ендоскопското лечение на костните изменения на гръбначния стълб също вече е златен стандарт (State-of-the-Art), ние трябва да се опитаме да не губим съпричастността си към проблема.


Резекции
Докато палиативните операции на гръбначни метастази с цел лечение на нестабилността и острия неврологичен дефицит са силно ограничени от въвеждането на вертебро- и кифопластиката и от напредъка на системното лечение на туморите и лъчетерапията, чрез „радикална резекция на тумора" (резекция ан блок) на редките първични тумори на гръбначния стълб през последните 15 години е открит добър шанс за излекуване без локални рецидиви на остеоартрит, сарком на Юинг и хондросарком, полузлокачествени тумори като хордом на лумбосакралната област и на единичните метастази. Биопсията (транспедикулна) трябва да се извърши така, че при дефинитивната операция чрез дорзален достъп едноетапно да се отстрани целият биопсиран регион заедно с прешлена. Резекцията на целия прешлен трябва да се на   прави без отваряне на тумора. Дефектът изисква сложно интеркорпорално и дорзално стабилизиране. Естествено, лечението с резекция трябва да се комбинира с адювантна химиотерапия, това води до значително увеличаване на шансовете за оцеляване на тези пациенти.Докато до края на 20-ти век гнойните и туберкулозни възпаления на гръбначния стълб („спондилит" или т. нар. „спондилодисцит") обикновено са лекувани чрез обездвижване („гипсово корито"), през последните години се наложи оперативното лечение, поне при по-младите пациенти. Опитът показва, че резекциите на прешлените с преден достъп със или без декомпресия са напълно възможни от вентрална посока, с последващо монтиране и замяна на прешлените с метални импланти (чрез специален инструментариум), като за разлика от инфекциите на тръбните кости успешното им излекуване тук значително се облекчава чрез бързото стабилизиране.
 

Сливане на телата на прешлените.

Съвременните минимално инвазивни техники на интеркорпоралната спондилодеза са „extreme lateral interbody fusion XLIF и аксиалната лумбосакрална интеркорпорална фузия AxiaLIF.
Като „спасителна интервенция", например при интраоперативна фрактура на крачето, може да се осъществи OLIF („oblique lumbar interbody fusion"), при което от долната част на опашното стъбълце се вкарва дълъг винт през диска в краниалния гръбначен прешлен.

При TLIF (transforaminаle interkorporelle lumbale Fusion) след резекция на фасетната става отстрани се поставя специална клетка с форма на банан, а дорзалната фиксация се извършва чрез стъбълце или фасетен винт.

При XLIF достъпът е минимално инвазивен, латерален, в странично положение; след отпрепариране на перитонеума с пръсти под ЕМГ-контрол на нервите, протичащи в M. Psoas, се дилатира мускулът, почиства се хрущялът и се поставя клетката. Тази техника не се нуждае от дестабилизация, запазват се предните и задните надлъжни връзки, фасетните стави и ligamentum flavum, така че може да се приеме и приложение „Stand alone", т.е. без допълнително предно или задно инструментално стабилизиране.

AxiaLIF е най-новата минимално инвазивна техника за интеркорпорална спондилодеза. Достъпът е в положение по корем параанално, хрущялът L5/S1 се запълва със специални инструменти след пробиване на сакрума и L5 се почиства с изкуствена кост, след това се завинтва винт сакрално в 5-ти лумбален прешлен. Тази техника може да се извършва от сакрума до L4, а също и с 2 винта до L3.

Най-новите техники за дорзална стабилизация позволяват щадящи мускулите перкутанни интервенции. От една страна това са перкутанната постериорна инструментация посредством система с винтово стъбълце, винтовете се завинтват чрез прободни инцизии, след което в кожните отвори се поставя и фиксира предварително огънато бастунче. Още по-бързо се извършва перкутанното поставяне на фасетните винтове, с малко практика – по 10 минути на винт; биомеханичните измервания показват стабилност, почти равностойна на тази при винтовете със стъбълце.


Коригиращи интервенции
В лумбалната област това са главно кифози или коригиране на дегенеративна лумбална сколиоза. Кифозата може да доведе до силна болка вследствие на притискане на дорзалните надлъжни връзки/дура/нервни окончания и мускулно напрежение в съседните региони.
Изправянето на кифозата може да се извърши, като се използват следните техники:

1. Резекция и замяна на прешлени с дорзални инструменти (колан за опъване – посттравматична, туморна, спондилитис-кифоза)

2. М н о го с е гм е н т н а дорзална остеотомия на лордоза по Хене/Цилке
(болест на Бехтерев): поставяне на винтове, няколко V-образни частични ламина-резекции, бавна гръбначна компресия чрез прилагани пръти и така изправяне на сколиозата (около 10°/сегмент)

3. Многосегментна лордозираща остеотомия (остеотомия с екстракция
на крачетата, PSO , при лумбален плосък сегмент; достъп от дорзалната страна,
фиксиране на 2 прешлена краниално и каудално, ламинектомия, резекция на стъбълцето, резекция на междупрешленните дискове и на краниалната част, лордозиране, стабилизиране с пръти)


4. Многосегментни лордозиращи PLIF или TLIF

5. Репозициониране и стабилизиране на диспластична спондилолис-
теза от висока степен (най-често тежка кифотична деформация);при спондилолистеза до 4-та степен по Майердинг е възможно репозициониране след педикулизиране и „очукване с длето" на куполовидната „катедрала" на сакрума (5-ти прешлен е преди сакрума).

Процедура по Гейнс:

най-напред резекция на 5-ти лумбален прешлен и прилежащите дискове от вентрална посока, впоследствие – дорзално – репозициониране и фиксиране на 4-ти лумбален прешлен до сакрума.
Обикновено дегенеративните лумбални сколиози изискват дълга дорзална коригираща фузия, вследствие вертебростеноза и нестабилност обикновено се комбинира с декомпресия и интеркорпорална стабилизация. Въвеждането на горе споменатите „по-малко инвазивни" техники намалява значително продължителността на операциите, заболеваемостта и загубата на кръв при този род интервенции!


Стабилизиране, съхраняващо подвижността

Въпреки че запазващите подвижността на ставите операции са стандарт, те навлизат колебливо едва през последните години в хирургията на гръбначния стълб. Те все повече се пропагандират, за да се предотвратява дегенерирането на сегментите, съседни на фузията („adjacent disc disease"). От около 15 години съществуват дорзални динамични стабилизации. Те се осъществяват посредством динамични елементи, които са въведени чрез винтове със стъбълце и следва да постигат стабилизиране с или без едновременна декомпресия, като се щади съседния по-горен сегмент. Докато, според досегашния опит, сегментът с динамична инструментация не развива съществена допълнителна дегенерация, засега не може да се постигне намаляване на „adjacent disc disease" с използваните досега импланти (Dynesys, Scientix); бъдещето ще покаже дали имплантите с по-висока мобилност ще имат успех. Принципен проблем на дорзално въведените динамични импланти със сигурност е откритият достъп, а оттам – увреждането на разтегателните мускули; затова в момента разработваме перкутанна динамична система. Въпреки че началото на „гръбначната артропластика" в бившата Източна Германия е поставено преди повече от 30 години, от около 10 години съществува по-широко прилагане на „изкуствения хрущял". Индикациите за това са остеохондроза или синдроми след дискотомии без съществена спондилоартроза; контраиндикациите са остеопороза, нестабилност, сколиоза и възпаление. Имплантът се вкарва с преден или ретроперитонеален (или трансперитонеален) достъп. Първият голям бум изглежда е вече е отминал, защото от една страна на сегмент L5/S1 вече няма значителна подвижност, т.е. не се осигурява предимство пред операциите с намаляване на подвижността; мобилността на импланта не съответства на физиологичната подвижност на гръбначния сегмент, а достъпът е усложнен поради необходимостта от видимост по цялата ширина на диска (увреждания на съдовете, венозни тромбози на пояса, ретроградна еякулация, ...). По-специално, отстраняването на имплантите, специално поради инфекции, може да създаде сериозни проблеми по отношение на достъпа дори за опитните съдови хирурзи. Най-новите разработки препоръчват страничен достъп при междупрешленните дискове L5/S1, който би могъл да избегне проблемите на предния „достъп", но засега все още липсва натрупан опит. През последните 10 години много успешно се е наложило интеркорпоралното, т.е. запазващо движението стабилизиране на скорошни остеопоротични гръбначни счупвания във формата на вертебропластика или кифопластика. При вертебропластиката инжектирането на цимента обикновено е през едностранен транспедикуларен достъп в счупения гръбначен прешлен, а при кифопластиката се подхожда двустранно транспедикуларно, първоначално се поставят два балона и се надуват, като така се създава пространство, след отстраняването на балоните получените кухини се запълват с цимент с висок вискозитет. При вертебропластиката рискът от нежелано изтичане на цимента е по-висок, при много пресни фрактури с кифопластика може да се постигне и умерено изправяне, но затова разходите за кифопластиката са около 5 пъти по-големи от тези за вертебропластиката. И при двата метода болката от остеопоротичното счупване отслабва бързо, много ефикасно и с нисък риск от усложнения.

Друга новост са интерспиналните спейсъри. През малък дорзален достъп се поставя разпъващ спейсър (coflex, X-Stop, Diam, ...) между спинозните израстъци; основната идея е разширяване на интерспиналното пространство и по този начин – на фасетите, както и разширяване на гръб- начния канал и форамена, индикациите са стеноза на гръбначния канал, която създава оплаквания само при ходене или по-слаби стенози на форамена, респ. спондилоартрози чрез намаляване на натиска на фасетите. Интервенцията може да се комбинира с двустранна междудъгова декомпресия; недостатък на метода със сигурност е появата на известна кифоза, затова с интерспинални спейсъри трябва да се лекуват най-много два сегмента. За съжаление, към днешна дата липсват проучвания, които да доказват еднозначен дългосрочен ефект на спейсъра.


Илиосакрална фузия
Сакроилиачните стави се разглеждат като „предилекционна локализация" при дегенеративните промени на гръбначния стълб; особено след надлъжни спондилодези; но също така и при вродени промени или след травми може да се получи болезнена дегенерация. Клиничните симптоми включват локални болки с псевдорадикулерно излъчване към дорзалната и ингвинална част на бедрото. Допълнителни диагностични параметри са изразената локална болка при натиск на едната или двете стави, невъзможността да се седи и положителен тест на Патрик, респ. Фабер (болки в ставата при абдукция/ротация навън на крайниците). Диагностичната проверка на дегенерацията на ставата може да бъдат рентгенови снимки, локално сканиране и най-добре – КТ. Верифицираните с КТ интраартикулерни инфилтрации или артрографии дават обобщаващ резултат само при около 30%.
Освен вътреставни инфилтрации, използване на стабилизиращ корсет („SacroLoc") и ограничено във времето денервиране на ставите чрез термокоагулация, респ. криотерапия, терапията включва артродеза на сакроилиачната става. Технически е за предпочитане артродезата с дистракционна интерференция „Диана" (по Й. Щарк). Първоначално през минимален дорзален достъп Recessus iliosacralis се освобождава от съединителна тъкан и се запълва с костен материал, а след това се прави дистракция и по този начин – ligamentotaxis;стабилизирането се осъществява през винтова „клетка", запълнена с костна маса. Досегашните резултати от тази операция, показват висока степен на клинична ефективност!

Обобщение

Съвременната хирургия на гръбначния стълб обяви най-високите темпове на растеж на извършените операции; настоящото представяне описва многобройните нови интервенции в тази област. Радикулерните болки спадат към най-силните болки изобщо, а биомеханичните закони не се спират пред възрастта. За съжаление след 75-ата година вече не се изпълняват чисти декомпресии, в случай на нестабилност на тази възраст трябва да се разглежда допълнителната фузия. Нашите резултати показват, че с подходящи и минимизиране на икономичните хирургични техники и при възрастни пациенти могат да се извършват успешни големи гръбначни интервенции.



В. Лак, М. Николакис,
Евангелистка болница във Виена

Литература при авторите