Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Онкохирургия Лечение на I и II стадий при рак на гърдата

Лечение на I и II стадий при рак на гърдата

Печат

Лечение на инвазивен рак на гърдата, инвазивен карцином на гърдата, инвазивен дуктален карцином, дуктален карцином на гърдата, инвазивен рак на гърдатаОптималното стандартно лечение на ранния инвазивен рак на гърдата се състои в отстраняване на формацията и изпращането й за гефрирно изследване и при потвърждаване на малигненост се преминава към консервативна или радикална оперативна техника, включваща и дисекция на аксиларните лимфни възли.

 

Естроген и прогестеронови рецептори на тумора се изследват от материал, взет от първичния тумор по време на операцията. Допълнителните характеристики на тумора се доизясняват от патоанатомичния препарат-хистологичен тип, пролиферативна активност, човешки епидермален растежен фактор 2 рецептор (HER2) и др.


Консервативното хирургично лечение може да бъде лумпектомия - отстраняване на тумора и минимум 1 см. здрава тъкан около него, или квадрантектомия - отстраняване на тумора и минимум 3 см. здрава тъкан около него заедно с надлежащата кожа и подлежащата мускулна фасция.
Радикалното оперативно лечение - модифицирана радикална мастектомия (операцията на Patey), включваща отстраняване на млечната жлеза заедно с надлежащата кожа и подлежащата фасция на големия пекторален мускул и дисекция на аксиларните лимфни възли с или без отстраняването на малкия пекторален мускул. Класическата в миналото радикална мастектомия по Halsted (с отстраняване и на големия и малък пекторален мускул) се използва изключително рядко, когато имаме ангажиране на пекторалната фасция или пекторалните мускули и тяхното отстраняване цели постигане радикалност в локален аспект. Семплата мастектомия е индицирана при болни, които имат далечни метастази, когато се прави операция за „чистота", или когато не може да се направи по-голяма операция заради общото състояние, или при болни, при които е възникнал рецидив след консервативно хирургично лечение.
Аксиларната дисекция е от особено значение за стадиране на тумора и избор на следоперативно терапевтично поведение. Обемът на дисекцията стандартно трябва да обхваща:

I ниво (лимфните възли, разположени латерално от латералния ръб на малкия пекторален мускул);

II ниво (лимфните възли зад пекторалния мускул) и III ниво (лимфните възли медиално от медиалния ръб на малкия пекторален мускул или апекса на аксилата). Адекватната аксиларна дисекция изисква отстраняването на 10 или повече лимфни възли.
Биопсията на стражевия лимфен възел (БСЛВ) се извършва при пациентки с Т1 и Т2, при липса на мултифокалност и клинично негативни лимфни възли и локализира стражевия лимфен възел и той бива отстранен оперативно. Детекцията се извършва с радиоколоид, маркиран с Технеций и багрило (метилен блу), използвани заедно или поотделно, които се инжектират около мястото на биопсия или субареоларно. При наличие на метастаза се преминава към радикална дисекция.

Запишете час при мамолог от Breast Unit ВМА София!

Реконструктивното лечение след мастектомия трябва да бъде интегрална част при жените, болни от рак на гърдата. Реконструкция на гърдата може да бъде извършена по време на операцията или в последствие. Едновременна реконструкция може да бъде предложена на жени, чието заболяване е в стадий 0, l-ви или МА. Най-често реконструкцията се прави с трансфер на собствена тъкан или с инсерция на имплант. Имплантантът се поставя под пекторалната мускулатура и съдържа силиконов гел или физиологичен серум. Разширяването на тъканите чрез експландери позволява извършването на реконструкция без използването на далечни ламба. След 3 до 6 месеца се заменят от постоянен имплант. При едноетапно извършена реконструкция следоперативната лъчетерапия може да доведе до козметични проблеми вследствие на фиброзиране на капсулата или дори уврехедането й.
Възможните подходи като първично лечение са органосъхраняваща операция в комбинация с лъчетерапия, мастектомия с реконструкция на гърдата или само мастектомия, съпроводени с аксиларна дисекция с отстраняване на всички лимфни възли.
Изборът на метод трябва да бъде индивидуален и зависи от характеристиките на тумора, козметичния резултат и предпочитанията на болната. Всички хистологични типове могат да бъдат третирани с органосъхраняващ оперативен метод в комбинация с лъчетерапия като честотата на локален рецидив е ниска при неангажирани резекционни линии. Подборът на хирургична техника - квадрантекгомия, семпла мастектомия, секторална резекция зависи от съвкупност от фактори. При характеристики на тумора като по-голям размер (над Т2), позитивни аксиларни възли, тумор с интрадуктална компонента, палпируем тумор и хистологични данни за лобуларен карцином, рискът за рецидив е по-висок и е препоръчително да се извърши мастектомия. Рискът от рецидив при органосъхраняваща операция дори при хистологично негативни лимфни възли е около 20%. Затова тя винаги трябва да бъде съчетавана с лъчетерапия.
Има няколко абсолютни и релативни контраиндикации за консервативно хирургическо лечение на рака на гърдата.
 

Абсолютните са:
■    Тумори по-големи от 3,0 см. и N2
■    Два или повече тумора или калцификати в млечната жлеза доказани мамографски
■    Бременост
■    Централна локализация с инвазия на мамилата
■    Предишно лъчелечение на гръдната стена
■    Позитивни резекционни ръбове
■    Мнението на болната
 

Относителните са:

  • Наличие на инвазивен дукгален карцином, развил се на базата

на дуктален карцином "ин ситу" 

 

  • Съдови заболявания и колагеноза (лупус, склеродермия)
  • Съотношението между размера на тумора и гърдата 

 

  • Размерът на млечните жлези

 

  • Множествени тумори в един квадрант

Възможности за лечение на болните в I и II стадий:
1. Органно-съхраняващо лечение
-    Лумпектомия, хирургическо стадиране на аксилата и лъчелечение
-    Квадрантектомия с аксиларна дисекция и лъчелечение
2.    Модифицирана радикална мастектомия по Patеy с или без реконструкция на млечната жлеза.
3.    Сентинелна биопсия на лимфните възли при спазване на индикациите
4.    Лъчелечение по преценка след мастектомия при тумори с позитивни лимфни възли
5.    Адювантна химио-, хормоно- или таргентна терапия в зависимост от рисковата група (нисък, среден и висок риск).

 


Литература:

Алгоритми за лечение на онкологични заболявания - София 2009