Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Онкохирургия Алгоритъм за лечение на рак на млечната жлеза

Алгоритъм за лечение на рак на млечната жлеза

Печат

лечение на рак на гърдата, отстраняване на формацията и изпращането й за гефрирно изследване, туморектомия с биопсия на сентинелен лимфен възел, лумпектомия - остраняване на тумора и минимум 1 см здрава тъкан около него, квадрантектомия - остраняване на тумора и минимум 3 см здрава тъкан, операцията на Patey, операция на Halsted, Аксиларна дисекция по De Berg I и II и III ниво, Реконструктивното лечение след мастектомия,treatment for breast cancer 

Хирургичното лечение, самостоятелно или в комбинация с други лечебни методи, е основен метод за лечение на рака на гърдата.

Задачите на хирургията са:


1. Да осигури диагностиката
2. Да осигури прогностичните фактори
- големина на първичния тумор
- хистологичен вид
- състояние на резекционните линни
- степен на диференциация
- състояние на регионални лимфни възли
- състояние на лимфните пътища
- статус на естрогенните и прогестеронови рецептори
- статус на Нег2 рецептора
3. Да участва в локо-регионалното лечение
- хирургически методи
- срочно хистологично изследване

Запиши час за преглед при мамолог от Breast Unit ВМА София:

- консервативно хирургическо лечение
- мастектомия
- хирургическо лечение на регионалните лимфни възли


4. Да запази и възстанови гърдата


Оптималното стандартно лечение на инвазивния рак на гърдата, след стадиране и предоперативно изясняване на TNM, се състои в отстраняване на формацията и изпращането й за гефрирно изследване, като при потвърждаване на малигненост се преминава към консервативна или радикална оперативна техника, включваща и дисекция на аксиларните лимфни възли.

 
Хистологичното изследване трябва да включва елементите на диагнозата рак и елементите, необходими за определяне на прогнозата:
■ размер на тумора/в мм./
■ хистологичен вид
■ патоанатомична степен
■ процент ДК in situ съставката
■ наличие на туморни емболи
■ състояние на резекционна линия > 2 см. в здрава тъкан.
■ разстояние в мм. от тумора до резекционната линия /до най- близкия й край/.
■ характер на инфилтрацията от тумора до най-близката резекционна линия
■ квадрантектомия + аксиларна дисекция U. Veronesi /1986г./
■ туморектомия + аксиларна дисекция
• туморектомия с биопсия на сентинелен лимфен възел
 

Консервативното хирургично лечение може да бъде лумпектомия - остраняване на тумора и минимум 1 см. здрава тъкан около него или квадрантектомия - остраняване на тумора и минимум 3 см. здрава тъкан около него заедно с надлежащата кожа, подлежащата мускулна фасция с или без аксиларна дисекция.
 

Радикалното оперативно лечение - модифицирана радикална мастектомия (операцията на D. Patey) включва отстраняване на млечната жлеза, заедно с надлежащата кожа и подлежащата фасция на големия пекторален мускул и дисекция на аксиларните лимфни възли с или без отстраняване на малкия пекторален мускул. Класическата в миналото операция на W. Halsted се използва изключително рядко и има за цел постигане на радикалност в локален аспект. Семплата мастектомия е индицирана като операция за „чистота" или когато не е възможно да се осъществи по-голяма операция.
 

Аксиларна дисекция по De Berg I и II, III нива - всички лимфни възли от аксиларната дисекция трябва да бъдат изследвани хистологично (минимум 10 бр. лимфни възли).


Хистологичното изследване трябва да прецизира:

 

  • броя на изследваните лимфни възли
  • броя на метастатичните лимфни възли

 

  • при биопсия на сентинелни лимфни възли /наличието на микрометастази/

 

  • броя на метастатичните лимфни възли с обхващане на капсулата на лимфния възел и метастатични емболи

Реконструктивното лечение след мастектомия трябва да бъде интегрална част при жени болни с рак на гърдата, като реконструкцията чрез експландери или трансфер на собствена тъкан може да се извърши по време на операцията или впоследствие.

Неоадювантна терапия
Неоадювантната химиотерапия се прилага при болни в IIА и II В стадий с цел намаляване размера на тумора и извършване на органосъхраняващи операции. Прилага се при локално авансирал III A, III В и III С стадий с оглед създаване на възможност за оперативно лечение, обратно развитие на потенциални микрометастази, увеличаване на свободния от заболяване интервал, както и преживяемостта. При прогресия на първичния тумор в хода на неоадювантната химиотерапия се преминава към алтернативно локално лечение (лъчелечение и оперативно лечение). Ефектът от неоадювантната химиотерапия може да бъде визуализиран с радионуклеидна сцинтиграфия с туморотропен радиофармацевтик-MIBI.
Подборът на хирургичната техника - лумпектомия, квадрантектомия или радикалното оперативно лечение - мастектомия, зависят от съвкупност от фактори, които са разгледани по стадии.
 

ДУКТАЛЕН КАРЦИНОМ IN SITU (DCIS)
DCIS се характеризира като неинвазивен, но може да прогресира в инвазивен рак на млечната жпеза. Тъй като в редки случаи DCIS може да бъде палпиран, в 80% от случаите диагнозата се поставя мамографски. До скоро обичайно лечение на DCIS бе мастектомия. Предвид успеха на консервативната гръдна хирургична техника (органосъхраняващи операции) в комбинация с лъчетерапия в случаите на инвазивен карцином тя бе предпочетена и в случаите на неинвазивен.

 
След отстраняване на формацията и околна тъкан в защитна зона минимум 10 мм. (стандарт 20-30 мм.) и доказване на негативни резекционни линии, хирургичното лечение може да бъде последвано от лъчетерапия с доза до 50 Gy в зависимост от хистологичния вид на тумора.

Възможности при лечението на пациенти с DCIS
1. Органосъхраняваща хирургия (отстраняване на формацията и околна тъкан в здраво - чисти резекционни линии) и лъчетерапия с или без лечение схормонотерапия.
2. Органосъхраняваща хирургия без лъчетерапия.
3. Радикална мастектомия с или без хормонотерапия.


ЛОБУЛАРЕН КАРЦИНОМ IN SITU (LCIS)
Терминът LCIS е подвеждащ и се употребява повече в контекста на лобуларна неоплазия и погрешно често се смята за преканцерозна лезия. В действителност той е по-скоро маркер за детекция на жени, изложени на значително по-голям риск за развитие на инвазивен кар- цином на млечната жлеза.
Рискът за развитие на рак на млечната жлеза при тях нараства дори преди 20-годишна възраст. При развитие на карцином хистологично превалира дуктален над лобуларен тип, характеризира се с мултицентричност и е често билатерален.
Профилактичната билатерална мастектомия в много хирургични клиники е смятана за твърде агресивен метод. Аксиларната дисекция не е водеща при LCIS.
 

Възможности за лечение:
1. След диагностична биопсия извършване на ексцизионна в хистологично доказани здрави тъкани. Наблюдение - веднъж годишно мамография и на 3 до 6 месеца специализиран клиничен преглед.
2. Хормонотерапия за намаляване на вероятността за развитие на карцином в последствие.
3. Двустранна профилактична мастектомия без аксиларна дисекция.

 

Литература:

Алгоритми за лечение на онкологични заболявания - София 2009