Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Онкохирургия Лекарствена терапия при недребноклетпьчен белодробен карцином

Лекарствена терапия при недребноклетпьчен белодробен карцином

Печат

Tерапия при недребноклетьчен белодробен карцином, Системна химиотерапия (XT) включваща двойна комбинация на платинов препарат с трета генерация цитостатик, Cisplatin или carboplatin се предпочитат за първа линия и могат да се комбинират с docetaxel, Платина-съдържаща химиотерапия подобрява преживяемостта качеството на живот и контрола на симптоми при авансирал недребноклетъчен белодробен карцином с добър пърформанс статус,Платинови препарати не трябва да се прилагат при болни със заболяване на слухов нерв и бъбречна недостатъчност над първа степенПърва линия системна терапия при стадии IIIВ и IV.
Системна химиотерапия (XT), включваща двойна комбинация на платинов препарат с трета генерация цитостатик, е стандартно терапевтично поведение при болни с авансирал недребноклетъчен белодробен карцином (НДКБК) (стадии IIIВ и IV ).

 

Комбинации, съдържащи платинов препарат, се предпочитат поради по-висока честота на обективен отговор и малко по- добра обща преживяемост. Токсичността на платина-съдържащи режими може да бъде висока и платинови препарати не трябва да се прилагат при болни с нарушен слух и бъбречна функция. Cisplatin или carboplatin се предпочитат за първа линия и могат да се комбинират с docetaxel, gemcitabine, paclitaxel, pemetrexed и vinorelbine. Макар че с cisplatin може да се постигне по-висок обективен отговор, carboplatin предизвиква по-малко гадене, нефро- и невротоксичност. Петгодишната преживяемост на тези болни е едва 2.8%.Данни от няколко рандомизирани клинични изпитвания и няколко системни обзора доказват, че химиотерапията е достигнала плато на ефективност в лечението на напреднал НДКБК. Според препоръки на ASCO за лечение на стадий IV химиотерапията се преустановява при прогресия на болестта или след четири курса при липса на обективен отговор. При лечебен ефект двойната платинова комбинация не трябва да се прилага повече от шест цикъла. Препоръките се подкрепят от няколко клинични изпитвания върху зависимост от продължителността на XT. Няколко мета-анализи показват, че комбинирани режими с трета генерация цитостатици, несъдържащи платинови прехарати, демонстрират по-нисък обективен отговор, но близка честота на обща преживяемост (ОП). Резултати от рандомизирани клинични изпитвания показват, че хистологията на тумора може да се използва за фактор, определящ вида на XT. Клинично проучване фаза III, сравняващо pemetrexed/cisplatin спрямо gemcitabine/cisplatin, установи, че преживяемостта е сигнификантно по-добра при болни с неплоскоклетьчна хистология, получаващи pemetrexed- съдържаща комбинация; обратно, при болни с плоскоклетъчна хистология преживяемостта е значително по-добра при тези, получаващи комбинация gemcitabine/cisplatin. Тези данни показват, че хистологичният подтип е предиктор за селекция на индивиди с по-голяма или по-малка полза от различни химиотерапевтични режими.При възрастни болни и пърформанс статус 2 по правило се препоръчва монотерапия, но при подбрани пациенти се препоръчва комбинирана химиотерапия (седмичен paclitaxel плюс месечен carbopiatin), в подгрупов анализ от клинични проучвания се постига сходна честота на преживяемост, както при по-млади болни, но с увеличена токсичност.
Добавяне на bevacizumab (моноклонално антитяло срещу съдов ендотелен растежен фактор, VEGF) към режим carbopiatin /paclitaxel при авансирала болест показва достоверно удължаване на ОП в сравнение със самостоятелно приложение на химиотерапия; при аденокарцином се отчита достоверно удължаване на ОП с 3.9 месеца (средно до 14.2 месеца). В друго изпитване bevacizumab се добавя към режим cisplatin/gemcitabine и се отчита достоверно удължаване на преживяемост без прогресия (ПБП) при получаващи bevacizumab и XT, но не е на ОП.
Cetuximab (моноклонално антитяло срещу рецептор на епидермален растежен фактор, EGFR) е проучен в изпитване при болни с авансирал НДКБК, получаващи режим cisplatin/vinorelbine, Достоверно се удължава ОП до 11.3 срещу 10.1 месеца при болни, неполучаващи cetuximab към XT, но този резултат се приема за клинично незначим. Мета-анализ на четири рандомизирани клинични изпитвания фаза II/III с cetuximab показва сигнификантно подобрение на обективния отговор (р = 0.010), ПБП (р = 0.036) и ОП (р < 0.001). Gefitinib е тирозин-киназен инхибитор, който в няколко клинични изпитвания доказа висока ефективност при болни с доказани EGFR-мутации: сравнен с режим carbopiatin I paclitaxel, постига достоверно по-добри резултати на обективен отговор и ПБП.

    Платина-съдържаща химиотерапия подобрява преживяемостта, качеството на живот и контрола на симптоми при авансирал недребноклетъчен белодробен карцином с добър пърформанс статус (ECOG PS 0-1).

 
» Първа линия терапия при болни с пърформанс статус 0-1 включва комбинация от два цитостатика. Режими с платинов препарат се предпочитат поради по-висока честота на обективен отговор и по-добра обща преживяемост.


° Платинови препарати не трябва да се прилагат при болни със заболяване на слухов нерв и бъбречна недостатъчност над първа степен.
    За първа линия терапия се предпочитат cisplatin или carboplatin, комбинирани с цитостатици от трета генерация: docetaxel, gemcitabine, paclitaxel, pemetrexed и vinorelbine.
    Ако платинова терапия е противопоказана, може да се прилага комбинирана химиотерапия с трета генерация цитостатици, несъдържаща платина (paclitaxel/gemcitabine), или монотерапия.

    Pemetrexed се предпочита пред gemcitabine при болни с хистология за неплоскоклетъчен недребноклетъчен карцином.
    Първа линия терапия с тирозин-киназни инхибитори (gefitinib) се препоръчва при тумори с активиращи EGFR- мутации на екзон .
    При възрастни и болни с пърформанс статус ECOG 2 се препоръчва монотерапия.
    Първа линия химиотерапия се започва, когато пациентът е с добър пърформанс статус; оптималният брой цикли е четири и при обективен отговор не трябва да се прилагат повече от шест цикъла.
 При болни с пърформанс статус ECOG 3 киназни инхибитори (gefitinib).
    При пациенти с пърформанс статус ECOG 3-4 се препоръчва прилагане на най-добри поддържащи грижи.    
При тумори с неплоскоклетъчен недребноклетъчен карцином и добър пърформанс статус се препоръчва добавяне на bevacizumab към режимите carboplatin/paclitaxel и ciplatin/gemcitabin.

Литература:

Национално ръководство:Поведение при белодробен карцином - Национален експертен борд, МОРЕ 2010