Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Онкохирургия Хистологична диагноза и класификация на белодробния карцином

Хистологична диагноза и класификация на белодробния карцином

Печат

Хистологична диагноза на белодробния карцином, недребноклетьчен, дребноклетъчен карцином, едроклетъчният невроендокринен карцином, Хистологичният тип на карцинома има важна роля и в определяне на стадия на тумора, карцином in situ

 

Белодробният карцином (БК) показва широк спектър от морфологични вариации. Най-общо се подразделя на недребноклетьчен (НДКБК) и дребноклетъчен карцином (ДКБК).

 

 

 

 

Недребноклетъчният карцином е над 85% от БК и включва две групи:

 

(1) неплоскоклетъчен (аденокарцином, едроклетъчен карцином идр.) 

(2) плоскоклетъчен карцином.

Определянето на хистологичния вид има ключова прогностична и предиктивна роля. С по-добра прогноза са тумори, сходни с тези на слюнчени жлези, муцинозният, феталният, немуцинозният ВАС и типичният карциноид; с лоша прогноза са базалоидният карцином,едроклетъчният невроендокринен карцином, папиларният, солидният аденокарцином със слузна продукция и пръстеновидноклетьчният, както и едроклетъчният карцином с рабдоиден фенотип и саркоматоидният карцином. Хистологичният тип на карцинома има важна роля и в определяне на стадия на тумора, който при НДКБК е най-важен критерий за избор на терапия. Дребноклетъчният представлява около 16% от случаите, но в над 30% се намират зони на недребноклетъчна туморна диференциация.


Известно е, че клиничното стадиране притежава по-ниска диагностична точност в сравнение с патологичното, а наличието на съдова туморна инвазия се приема за лош прогностичен фактор за хода на болестта.

Стандартизираният биопсичен отговор е резултат от следните процедури:

(1) цитологично изследване (храчка, бронхоалвеоларен лаваж, материал от четка, тънкоиглена трансторакална биопсия, тънкоиглен аспират на палпируем лимфен възел);

(2) изследване на ендоскопска биопсия (материал от бронхоскопия, медиастиноскопия и др.);

(3) изследване на резекционен материал.
Задължително условие при вземане на материали е минимално травмиране на тъканта и бърза фиксация в подходящ фиксатор.

При макроскопско описание се спазват следните изисквания:

(1) към органа - фиксиран или не, размери, описание, тегло (при резекционен материал), описание на плевра (при резекционен материал);

(2) към тумора - локализация (бронхиална - главен, лобарен, сегментен бронх; периферен), размери, описание (цвят, форма, некроза), степен на инвазия (бронхиално засягане, висцерална плевра, съседни тъкани), инвазия в съдове;

(3) допълнителни тумори;

(4) резекционни линии - бронхиални, васкуларни, паренхимна повърхност, съседни тъкани (гръдна стена, перикард, диафрагма);

(5) допълнителни патологични промени;

(6) регионални лимфни възли;

(7) отделно изпратени лимфни възли.

Определянето на тъкани за хистологично изследване включва някои характеристики:

(1) от тумора - граница тумор/съседна тъкан, тумор и стена на бронх, бронхиална стена в близост до тумор, тумор до висцерална плевра,ръбове (бронхиални,васкуларни, паренхимни,съседни тъкани), маркирани от хирурга тъкани, нетуморен бял дроб;

(2) всички лимфни възли;

(3) материали от гефрир.

Процедурите при микроскопско изследване включват описание на:

(1) тумор - хистологичен вид, степен на малигненост, локализация (бронх, периферия, плевра), степен на инвазия (бронхиално засягане, висцерална плевра, съседни тъкани, инвазия в лимфни и кръвоносни съдове);

(2) резекционни линии - бронхиални, васкуларни, паренхимни, съседни тъкани;

(3) лимфни възли, включени в резектата - общ брой, процент на метастатични лимфни възли;

(4) отделно изпратени лимфни възли (ако са маркирани, се описват поотделно) - общ брой и брой на метастатични;

(5) допълнителни патологични промени;

(6) резултати от специални проучвания;

(7) корелация с предишни биопсични изследвания и с клинични данни.


Класификацията на туморите на WHO от 1999 непреработена и допълнена през 2004 г.Базира се на изследвания, проведени върху стандартно оцветяване с хематоксилин-еозин (НЕ):

(1) към плоскоклетъчна дисплазия и карцином in situ са прибавени две преинвазивни лезии - атипична аденоматозна хиперплазия и дифузна идиопатична пулмонарна невроендокринна хиперплазия;

(2) субкласифициран е аденокарциномът, а бронхиолоалвеоларният карцином е дефиниран като ограничен неинвазивен тумор;

(3) обогатена е концепцията за невроендокринните белодробни тумори:

(а) едроклетъчният невроендокринен карциног, (LCNEC) се приема за висока степен на малигненост;

(б) при НДКБК е възможно установяване на зони с невроендокринна диференциация доказана с имунохистохимично изследване);

(в) към едроклетъчен карцином се включват няколко варианта, вкл. LCNEC и базалоиден карцином с лоша прогноза);

(4) включват се карциноми с полиморфни елементи (с епителна и мезенхимна диференциация).

Важен факт при хистологична интерпретация на тъканни срези е наличие на хистологична хетерогенност : вариации във вид и диференциация при различни срези. Почти 50% от карциномите показват повече от един хистологичен вид. В случаи, когато находката е върху ендоскопски материал, трябва да се определи само вида на тумора - ДКБК или НДКБК, а дефинитивната диагноза да се постави зърху резекционен материал.


След оперативно лечение на БК категориите TNM се определят с индекс р. Категориите рТ и pN кореспондират със съответните Т и N категории. Хистологичното изследване на хилусни и медиастинални лимфни възли трябва да включва шест или повече нодула. Три от тях трябва да бъдат медиастинални, вкл. субкаринални, и три - от N-възли, когато всичките изследвани лимфни възли са негативни, но броят им не е променен, се класифицират като pNO. Въвежда се и индекс R, който се определя следоперативно и показва наличие или липса на остатъчен (резидуален) тумор. Отбелязват се и сентинелни лимфни възли с индекс sn. Наличието на изолирани туморни клетки (ИТК) се дефинира като единични малигнени клетки или малки клъстери (не повече от 0.2 mm в най-големия си размер), откриващи се при хистологично изследване с НЕ или имунохистохимично (ИХХ). Като допълнителен критерий се предлага да се включат кластери от няколко до 200 клетки, установени при рутинно хистологично изследване. Наличие на ИТК не са доказателство за метастатична активност и идентифицирането им в лимфни възли на отдалечени места се класифицира като N0 или МО. Хистопатологичната степен (grading) определя деференциацията на тумора - от 1 до 4 (високо, умерено, нискодиференциран и недиференциран карцином), като се използва индекс G.

Хистологичната степен има прогностично значение. Незадължителни описания са лимфна инвазия (L), венозна инвазия (V) и периневрална инвазия (Рп). 

 

  • При тумор в белодробен паренхим е необходима диференциална диагноза между дребноклетъчен и недребноклетъчен белодробен карцином. Използването на панел за имунохистохимично изследване повишава точността на диагнозата.

 

  • При тумор с жлезни структури е необходима диференциална диагноза между чист бронхиолоалвеоларен карцином и аденокарцином. 

Акценти за добра практика

  • Приоритет при хистологичен отговор е поставяне на диагноза и класифициране на тумора като дребноклетъчен или недребноклетъчен карцином, а по възможност последният трябва да се типизира.
  • Морфологична диагноза за дребноклетъчен или недребноклетъчен белодробен карцином се поставя върху биопсия или цитология от първично или метастатично огнище.
  • Препарати от биопсично изследване и блокчета от резекционен материал се съхраняват в центровете по клинична патология в съответствие с препоръките на Българско дружество по патология. Материалите трябва да са достъпни за нова оценка, ако е необходима при следващи стъпки в терапевтичното поведение, както и за одит, обучение и научни изследвания.
  • Материали от биопсично доказан недребноклетъчен белодробен карцином трябва да бъдат задължително предоставяни за генетичен анализ на активиращи EGFR-мутации.

 

Литература:

Национално ръководство:Поведение при белодробен карцином - Национален експертен борд, МОРЕ 2010