Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Онкохирургия Цервикална медиастиноскопия/предна медиастинотомия при недребноклетьчен белодробен карцином

Цервикална медиастиноскопия/предна медиастинотомия при недребноклетьчен белодробен карцином

Печат

Цервикална медиастиноскопия, задни субкаринални възли, разширена лимфна дисекция, двустранна медиастинална лимфаденектомия, кожен разрез над югуларната изрезка, болни с недребноклетьчен белодробен карцином на ляв горен белодробен дял, Предна медиастинотомия (процедура на Chamberlain)За нея са достъпни горни и долни паратрахеални лимфни възли вдясно и вляво (групи L2, 4 и R2, 4), високи медиастинални, преваскуларни и ретротрахеални (група 1 и 3) предни субкаринални (група 7) лимфни възли.

 

Недостъпни за биопсия остават задни субкаринални възли (група 7), долни медиастинални възли (група 8 и 9), възлите от аортопулмоналния прозорец (група 5) и предни медиастинални (група 6) лимфни възли.

Съвременната видео-асистирана медиастиноскопия има редица технически предимства, дава по-добра видимост и позволява разширена лимфна дисекция, включително двустранна медиастинална лимфаденектомия.Медиастиноскопията се извършва най-често под обща анестезия като еднодневна хирургия.Използва се кожен разрез над югуларната изрезка, медиастинумът се тунелизира двустранно паратрахеално и през медиастиноскопа се извършват биопсии на медиастинални лимфни възли. Процедурата е последвана от редки усложнения и смъртност (съответно 2% и 0.08%).

Като начален метод за тъканна диагноза медиастиноскопията може да бъде приложена в случай на голям централен тумор или медиастинална маса , ако морфологична диагноза не може да се постигне с друг по-малко инвазивен метод.Сензитивността на метода е около 80%, а фалшиво-отрицателните резултати достигат до 10 %.Около половината от случаите с фалшиво негативни резултати (между 42-57%) се дължат на недостъпни чрез медиастиноскопия лимфни възли, но зависят и от начина,по който е извършена дисекцията и вземането на материала.В идеалния случай трябва да се изследва поне един лимфен възел от всяка група
(вдясно 2, 4, 7, вляво 4 и 2) с изключение на случаи с липсваща находка при дисекция. Специфичността и фалшиво положителните резултати при медиастиноскопия са съответно 100% и 0%.Оценка на тези показатели е трудна, защото положителните пациенти не са показани за допълнителни интервенции (например торакотомия) за потвърждаване на резултатите. При пациенти с периферна формация и клиничен стадий I сензитивността е около 45%, а фалшиво негативните резултати са около 8%. В тази група няма обяснение за ниската чувствителност на метода.

Разширена медиастиноскопия.

Дава възможност за оценка на лимфни възли от аортопулмоналния прозорец (група 5), недостъпни чрез цервикална медиастиноскопия; прилага се рядко в практиката.Медиастиноскопът се вкарва през класически разрез, но дисекцията се допълва със сециране латерално от аортна дъга. В две проучвания, включващи 100 и 97 болни с недребноклетьчен белодробен карцином на ляв горен белодробен дял, комбинацията от стандартна и разширена медиастиноскопия показва чувствителност 69-81% и фалшиво негативен резултат 9-11% при диагностициране на N2-3 болест.Описани са само две усложнения (инсулт и аортна увреда) след извършване на разширена медиастиноскопия при 550 болни.

Предна медиастинотомия (процедура на Chamberlain).

Тя е алтернативен метод за оценка на лимфни възли от група 5. Извършва се като еднодневна хирургия чрез разрез, започващ непосредствено от ляв ръб на стернум във второ или трето междуребрие, с резекция или не на съответен ребрен хрущял. В допълнение на стандартна медиастиноскопия сензитивността и фалшиво негативните резултати на предната медиастинотомия при болни с тумори на ляв горен белодробен дял са съответно 87% и 10% при установени 4% смъртност и 16% усложнения.

  •      Цервикална медиастиноскопията е метод с диагностична стойност, аналогична на ендобронхиален ултразвук- трансбронхиална аспирационна биопсия, ендоезофагеален ултразвук-трансезофагеална аспирационна биопсия, трансбронхиална аспирационна биопсия и трансторакална аспирационна иглена биопсия, за оценка на статус N2-3 при пациенти с уголемени медиастинални лимфни възли без далечни метастази, обсъждани за хирургично лечение.
  •      Цервикална медиастиноскопия е задължителна след негативен резултат от използване на иглени техники (ендобронхиален ултразвук-трансбронхиална аспирационна биопсия, ендоезофагеален ултразвук-трансезофагеална аспирационна биопсия, трансбронхиална аспирационна биопсия и трансторакална аспирационна иглена биопсия) при пациенти с уголемени медиастинални лимфни възли и без далечни метастази, независимо от резултати от позитрон-емисионна томография.
  •     При пациенти с периферен тумор в клиничен стадий I и позитивни медиастинални лимфни възли при позитрон-емисионна томография (без далечни метастази) цервикалната медиастиноскопия се предпочита за инвазивно стадиране. Ендобронхиален ултразвук-трансбронхиална аспирационна биопсия и ендоезофагеален ултразвук- трансезофагеална аспирационна биопсия са възможни алтернативи, ако при негативен резултат има възможност за извършване на медиастиноскопия.
  •    При пациенти с централен тумор или N1 (без далечни метастази) цервикална медиастиноскопия се предпочита за инвазивно стадиране. Ендобронхиален ултразвук-трансбронхиална аспирационна биопсия и ендоезофагеален ултразвук-трансезофагеална аспирационна биопсия са възможна алтернатива, ако при негативен резултат има възможност за извършване на медиастиноскопия.
  •    При пациенти с карцином на ляв горен белодробен дял, показани за инвазивно стадиране, предна медиастинотомия и разширена медиастиноскопия са ефикасни методи за оценка на лимфни възли от група 5 при негативни други групи медиастинални лимфни възли.
  •   Медиастиноскопия може да бъде приложена в случаи на голям централен тумор или медиастинална маса, ако морфологична диагноза не може да се постигне с друг по-малко инвазивен метод.


Акценти за добра практика 

 

  •   При съответни данни от образно изследване цервикалната медиастиноскопия, разширената медиастиноскопия и предната медиастинотомия са ефикасни методи за инвазивно стадиране при пациенти с недребноклетъчен белодробен карцином, обсъждани за хирургично лечение. При всеки отделен случай изборът на метод се диктува от образни данни за обхващане на различни медиастинални групи.

 

 

Литература:

Национално ръководство:Поведение при белодробен карцином - Национален експертен борд, МОРЕ 2010