Тумори на плеврата

Печат

Тумори на плеврата, рак на плеврата, аденокарцином на бял дроб, злокачествен тумор, възпаление на плеврата, карцином на бял дробТуморите на серозните обвивки на те­лесните кухини се обединяват с название­то мезотелиоми и биват доброкачествени и злокачествени.

Най-често произлизат от плеврата (80%), рядко от перитонеума и tunica vaginalis testis. От мезотелните обвив­ки могат да възникнат както епителни, така и мезенхимни тумори. Плевралният мезотелиом е рядко забо­ляване, което се среща по-често при мъже на възраст около 60 години. Очаква се, че през следващите 30 години в Западна Ев­ропа от него ще умрат около 250 000 души. Заболеваемостта в България е ниска, с око­ло 15 новооткрити случая на година. При над 80% от болните се установява експози­ция на азбест (амфиболни фибри, специал­но хризолити), като времето от контакта с азбестови продукти до появата на заболя­ването понякога е 30—40 години. Механи­змите на индуцираната от азбест онкоге- неза не са добре изяснени. Приема се, че азбестовите фибри могат да играят роля както на инициатор, така и на промотор в туморния процес. Като етиологични агенти са проучвани и влакната на други минерали (зеолит), радиацията, торотраста, берилия и др.

Макроскопски се различават две форми на злокачествения плеврален мезотелиом — локализирана и дифузна. Локализирани­те тумори са най-често доброкачествени, но съществуват и злокачествени варианти.

Типичният злокачествен тумор на плев­рата е дифузният мезотелиом. Той има из­разен инвазивен растеж към подлежащите структури, метастазира бързо по кръвен път и в медиастиналните лимфни възли. Смър­тта настъпва от ангажиране на жизнено ва­жни органи в гръдния кош между 4 и 12 ме­сеца след диагностицирането му, дори при най-добро поддържащо лечение.

Злокачествен дифузен мезотелиом

Патоморфология. Злокачествени­ят мезотелиом се групира хистологично в три субтипа: а) епителиален — 50—70%; б) саркоматоиден (фибросаркоматозен) — 15— 20%; в) смесен (бифазен) — 20—30%.

Специфична особеност на мезотелиомните клетки е производството на хиалуронова киселина, което се използва за специфични оцветявания при хистологично изследване. За отдиференциране от аденокарцинома са необходими имунохистохимично изследва­не и електронна микроскопия. Цитологичното изследване на преврален пунктат не е достатъчно информативно и не може да слу­жи за окончателна диагноза. За хистологично потвърдена се счита само диагнозата, полу­чена от изследване на преврална биопсия.

Клиника. Клиничната картина при злокачествения плеврален мезотелиом е неспецифична и коварна. Задухът и гръд­ната болка, която не е с плеврална характе­ристика, са най-честите начални симптоми. Обикновено пациентите са асимптоматични с физикални или рентгенови данни за случайно открит плеврален излив, който се на­блюдава в 95% от случаите, а масивните из­ливи са рядкост. В началото пациентите се оплакват от недостиг на въздух, като задухът е от рестриктивен тип, поради компресия и обхващането на белия дроб. Гръдната болка говори за напреднало заболяване. Тя може да стане много силна, нетърпима поради изобилието на болеви резептори в париеталната плевра или инвазия в гръдната сте­на. Кашлицата (болезнена, непродуктивна), повишената температура и отслабването на тегло са често срещани симптоми. При напреднал стадий на заболяването се появя­ват симптоми от компресия и прорастване на медиастинални органи и структури: дисфагия, перикарден излив, ритъмни и проводни нарушения, пареза на диафрагмата, синдром на v. cava superior, пресипнал глас (пареза на възвратния нерв) и синдром на Horner. Асцитът, причинен от директно про­растване на тумора през диафрагмата, или изливът в контралатералната гръдна поло­вина, причинен от метастази в срещуполож­ната плевра, са други признаци и симптоми на напредналото заболяване.

Диагностика. Диагностичният ал­горитъм при плевралния мезотелиом включ­ва следните няколко метода.

Образни методи. Рентгенови­те признаци са неспецифични: плеврален излив откъм засегнатата страна, плеврал­ни уплътнения или мекотъканни лезии, из­хождащи от плеврата. Със своята висока пространствена разделителна способност КТ позволява визуализирането на дискрет­ни промени по хода на плевралните листо­ве. Ангажирането на медиастинума може да бъде представено като директно инфил­триране на медиастиналната плевра (фиг. 1) или само с увеличение на медиастиналните лимфни възли. В напредналите случаи заде­беляването на плеврата води до компресия на белия дроб (блокиран бял дроб). КТ и MRT позволяват едновременното изобразя­ване на всички структури, изграждащи гръд­ната клетка — плевралните листове, перикар­да, белодробния паренхим, костите и мус­кулите и горната част на коремната кухина. Мултипланарните реконструкции при КТ и директното сканиране при МРТ осигуряват детайлна предоперативна оценка. КТ и МРТ критерии за резектабилността на тумора са: а) неангажирана екстраплеврална мастна тъ­кан; б) нормални КТ образи и нормална по интензивност МРТ визуализация на структу­рите, които заобикалят тумора; в) липса на ангажиране на екстраплевралните меки тъ­кани; г) гладка диафрагмена повърхност при сагитални и транзверзални срезове.

Позитронно-емисионната томография (ПЕТ) е метод с добра чувствителност за стадиране на пациенти, при които предстои агресивно лечение. Малигненият мезотели­ом се харктеризира с високи нива на поглъ­щане (SUV) в сравнение с доброкачестве­ните тумори на плеврата. Тези високи нива на поглъщане демонстрират и наличие на метастази в медиастиналните лимфни възли (N2). В голям процент случаи с ПЕТ могат да се открият далечни метастази, пропусна­ти с другите образни методики.

През последните години се изтъкват предимствата на интегрираното КТ-ПЕТ сканиране в предоперативната оценка на пациенти, на които предстои максимална циторедуктивна терапия. Тази методика е с много висока сензитивност и специфичност при диференциалната диагноза на малигне­ни от бенигнени плеврални тумори. Тя оба­че не може да разграничи мезотелиома от аденокарцинома; освен това са възможни фалшиво-позитивни резултати при възпали­телни плеврални болести.

Торакалната ехография и ехокардиографията са полезни при съмнение за анга­жиране на перикарда и сърцето и за оценка на плевралния излив и контрол на биопсичната игла при диагностичната иглената би­опсия.

Методи за морфологична диагно­за. Плевралната пункция с дитологично и биохимично изследване на пунктата са с ограничена роля (акуратност 62%), тъй като малигнени клетки в плевралната течност имат само 30—40% от пациентите с дифузен мезотелиом.

Плевралната биопсия или иглената пункционна биопсия са с акуратност около 85%. В тези случаи има голяма вероятност от развитие на имплантационни метастази в гръдната стена (фиг. 2), поради което се препоръчва профилактично локално облъч­ване [1].

VATS плевралната биопосия под визуа­лен контрол е със сензитивност до 98% и по­вечето хирурзи я считат за метод на избор. Тя може да се осъществи и през един тора- копорт под локална анестезия и седиране на пациента.

Обикновено при болни със удебелена плевра и без плеврален излив се препоръчва отворена биопсия чрез малка торакото­мия. Процедурата има почти същата диаг­ностична чувствителност. Рарезът за достъп при VATS или диагностична торакотомия трябва да бъде избран така, че да бъде съобразен с извършването на дефинитивната оперативна интервенция на по-късен етап.

Хирургични методи за стадира­не. Цервикалната медиастиноскопия е ос­новния метод за стадиране на медиастину­ма при пациенти, подлежащи на оперативно лечение.

През последните години трансезофагеалната пункционна ехографска биопсия (EUS-NA) и ендобронхиалната ехографска биопсия (EBUS-NA) на медиастиналните лимфни възли са алтернативни методи с висока сензитивност и акуратност в някои центрове.

Лапароскопията се препоръчва от ня­кои автори за изключване на директното ангажиране на абдоминалната част на диа­фрагмата при стриктния подбор на пациен­ти за оперативно лечение.

Системи за стадиране. Същест­вуват няколко системи за стадиране на бо­лестта, които влючват следните елементи: наличие или липса на инвазиране на при­лежащата гръдна стена, диафрагма или ме­диастинални структури; ангажиране на ме­диастиналните лимфни възли и наличието на дистантни метастази (по Brigham, IMIG, UICC, BWH и др.). Днес системата за стади­ране на IASLC (Международна асоциация за изучаване на белодробния рак) [2] е утвърде­на в клиничната практика.

Т — първичен тумор

N — регионални лимфни възли

М — метастази

МО — няма дистантни мета;

M1 — дистантни мета.

Стадиий I

Т1

N0

МО

Стадий Iа

Т1а

N0

МО

Стадий lb

T1b

No

МО

Стадий II

Т2

N0

МО

Стадий III

T1, Т2

N1

МО

 

T1, Т2

N2

МО

 

ТЗ

N0, N1, N2

МО

Стадий IV

Т

всеки N

МО

 

всеки Т

N3

МО

 

всеки Т

всеки N

M1

 

Лечение. След поставянето на ди­агнозата и определянето на клиничното ста­диране се обсъждат терапевтичните възмож­ности при пациентите. Изборът се прави въз основа на стадия и хистологичния вариант (несаркоматозен вариант) на мезотелиома, както и на кардио-респираторните резерви и придружаващите болести при пациента. Съ­ществуват няколко оперативни намеси, при­ложени самостоятелно или в комбинация с химио- и лъчетерапия (мултимодална тера­пия). Към тях се отнасят екстраплевралната пулмонектомия (ЕПП), радикалната или палиативната плевректомия и декортикация (П/Д),VATS талковата плевродеза или talc slurry [1, 3].

Лимитиращият фактор при избора на терапия е способността на пациентите да се справят с обичайните си дневни нужди.

  1. Болни под 75-годишна възраст, кои­то са подвижни и могат да се справят с оби­чайните си нужди, са подходящи за ЕПП.
  2. Болни в лошо общо състояние и с увредена белодробна функция са подходя­щи за П/Д. Тази оперативна интервенция би довела до туморна редукция, осигурявайки възможност за по-добро разгъване на бели­те дробове и подобряване на функционални­те резерви.
  3. Болни, които не могат да се самооб­служват без придружител, не са подходящи дори за П/Д. Най-доброто поддържащо ле­чение при тях остава VATS талковата плев­родеза.

Хирургични методи. Хирургично­то лечение осигурява: 1) палиация с цел облекчаване на задуха; 2) циторедукция за увеличаване ефикасността на другите тера­певтични методи; 3) радикално отстранява­не, при което трябва да се постигне пълна макроскопска резекция с хистологично чис­ти резекционни линии (R0).

Екстраплевралната пулмонектомия (ЕПП) включва en bloc резекция на белия дроб, плеврата, ипсилатералната хемиди- афрагма и перикарда, като най-близко от­говаря на принципа за радикалност (фиг. 3). Перикардът и диафрагмата се възста­новяват с тъканни платна, за предпочитане 1—2 mm Gore-Tex mesh (фиг. 4). Операция­та най-често се извършва чрез задно-стра- нична торакотомия, като при затруднение за обработване на диафрагмата през същия кожен разрез може да се влезе допълнител­но в гръдната кухина няколко междуребрия по-ниско. Малцина автори считат, че из­ползването на надлъжната стернотомия има предимство в тези случаи. ЕПП е голяма по обем операция, свързана с 4—8% периоперативна смъртност и 50—65% болестност, най-често сърдечни усложнения [4].

Радикалната П/Д е възможна в ранните стадии на болестта при все още интактен бял дроб. С отстраняването на париетална­та, висцералната, медиастиналната (и пе­рикарда) и диафрагмената плевра (заедно с диафрагмата) се постига премахване на засегнатите от мезотелиома тъкани (фиг. 5). Изключително внимание трябва да се отде­ли на дисецирането на плевралните фисури [3]. Постигането на пълна резекция е въз­можно много рядко, поради което честотата на регионалните рецидиви се оказва много висока. Операцията е трудна за техническо изпълнение, но въпреки това честотата на периопертивната смъртност е под 2%.

В повечето случаи Д/П е палиативна и отбременяваща. Тя може да се осъществи освен чрез торакотомия и чрез VATS с ед­накъв успех. VATS талковата плевродеза е подходящи при пациенти, които не биха могли да понесат оперативна циторедукция и при които белият дроб може да се разгъне до такава степен, че да осигури близък кон­такт между двете плеври. Процедурата се осъществява под локална анестезия със седация на пациентите и следователно не из­исква допълнителна предоперативна оценка освен рутинните биохимични изследвания, ЕКГ, рентгенография и КТ.

Лъчетерапия. Прилага се в адювантен план или с цел палиация на симп­томите (с дози над 40 Gy). Лъчетерапията след П/Д крие много големи рискове от пострадиационен пневмонит, поради което напоследък се предпочита интензитет-мо- дулирана радиотерапия (IMRT) и фотон-електронна терапия. Прилагнето на опреде­лени прагови дози се обуславя от чувстви­телността на съседните нормални органи (сърце, черен дроб). Дозите след ЕПП обик­новено варират между 50—54 Gy, като с тях се постига добър регионален контрол [1, 3].

Химиотерапия. Самостоятелно­то приложение на химиотерапия не може да постигне радикално излекуване [5]. В неоадювантен и палиативен аспект са про­учвани много медикаменти и схеми. Като монохимиотерапия най-добре са проучени антрациклините (Doxorubicin, Epirubicin) и платиновите аналози (Cisplatin, Carboplatin).

Комбинирата химиотерапия с Cisplatin 75 mg/m2-1 и Pemetrexed (ALIMTA) 500 mg/m2-1 иитравенозно се прилага през последните години с подобрена преживяемост [5].

Хипертермична интраоперативна хи­миотерапия (HIOC). Ефективността на тази нова стратегия бе доказана при лечението на злокачествени заболявания на коремните органи, вкл. на перитонеален мезотелиом. Хипертермичната терапия с високи локални нива на химиотерапевтика осигурява макси­мален цитотоксичен ефект при минимални системни странични реакции [6].

Мултимодална терапия. Включ­ва неоадювантна химиотерапия (3 курса), ЕПП и следоперативна лъчетерапия с обща доза 54 Gy. През последните години тя е ме­тод на избор, защото води до увеличаване на свободния от заболяване интервал и по­добряване на общата преживяемост. Някои автори добавят интраплеврална и интраперитонеална хипертермична химиотерапия като профилактика на локалните рецидиви. При пациенти с епителиален мезотелиом, негативни медиастинални лимфни възли и чисти резекционни линии при екстраплевралната пулмонектомия е постигнато уве­личение на преживяемостта средно до 52 месеца [1].

Нови терапевтични методи. Анти-ангиогенезната терапия (Thalidomide, SU5416, Bevacuzumab), фотодинамичната терапия и имунотерапията (y-interferon, Cytokine 1l-2 и др.) са нови лечебни подходи, които тепърва ще бъдат валидирани [1]. Генетичните про­учвания по отношение на характеристиките на генната експресия при малигнения мезо­телиом не само биха спомогнали за индиви­дуализиране и оптимизиране на лечението в зависимост от генетичния анализ, но биха направили възможно използването на по- малко инвазивни процедури с по-голяма спе­цифичност и сензитивност. Във връзка с това терапевтичните стратегии непрекъснато се променят, като се стремят да се възползват от постиженията в областта на молекулярно- генетичните изследвания.

Повече информация за лечението на плевралните изливи може да получите като разгледате темата "Плеврални изливи"

Прогноза. Стадият, състоянието на медиастиналните лимфни възли и липсата на гръдна болка в началото на заболяването са сигнификантни прогностични фактори. Видът на операцията (ЕПП, радикална или палиативна П/Д), липсата или наличието на позитивни резекционни линии и хистологията (епителиален или двуфазен) също повли­яват прогнозата без да са статистически зна­чими [1, 3]. Мястото на хирургичното лече­ние при злокачествения мезотелиом все още е спорно. Резултатите от палиативната П/Д са много сходни с тези от ЕПП. Това прави много трудно определянето на показатели, въз основа на които да се определя изборът на операция, с цел постигане на оптимална циторедукция. По този начин може да се осигури преживяемост от порядъка на месе­ци, като все още не е ясно какво е качеството на живота на оперираните през това време.



Литература:

1.  Ducko, С. T., D. J. Sugabaker. Pleural tumors. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008,1121-1137.  

2. IASLC Staging Manual in Thoracic Surgery. Ed. R Goldstraw, 2009, p. 163.

3.  Rusch, V. W. Mesothelioma and Less Common Pleural Tumors. — In: Thoracic Surgery Ed. FG Pearson. 2nd ed. 2002, 1157-1171.

4.  Sugabaker, D., M. laklitch, R. Bueno et al. Prevention, early detection and management of complication after 328 consecutive extrapleural pneumonectomies. — J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2004, 128, 138-146.  

5. Vogelzang, N. I., J. I. Rusthoven, Symanowsky et al. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malig­nant pleural mesothelioma. — J. Clin. Oncol., 2003, 21, 2336-2644.

6.  Zellos, L., M. laklitch, R. Bueno, D. Sugabaker. Treat­ment of malignant mesothelioma: Extrapleural pneu­monectomy with intraoperative chemotherapy. — In: Zellos L., M. laklitch, R. Bueno, D. Sugabaker (eds.). Operative Techniques in Thoraci and Cardiovascular Surgery. A Comparative Atlas, 11, Issue 1. Spring 2006, 45-56.