Хирургично лечение на усложненията на острия миокарден инфаркт

Сряда, 21 Декември 2011 09:51 Проф. д-р Г. Начев

Инфаркт на междукамерната преграда с последващо образуване на дефект се наблюдава в около 1 % от случаите с остър миокарден инфаркт. Интервала между острия инфаркт и настъпващата руптура на междукамерната преграда варира между 1 и 12 дни.

Оформения вече дефект на междукамерната преграда изключително влошава прогнозата на заболяването като 24 % от пациентите умират в първия ден след руптурата. 65 % в края на втората седмица и по-малко от 20 % преживява: втория месец.Водещо в клиничната картина е внезапното влошаване на функционалния клас с настъпване на застойна сърдечна недостатъчност или шок. Аускултаторно се установява холосистолен шум по левия стернален ръб. Въпреки демонстративността на клиничната картина окончателната диагноза се поставя посредством доплер-ехокардиография и сърдечна катетеризация.

Най-често дефекта е разположен в областта на предния апикален септум след оклузия на лявата предна десцендентна артерия, и много по-рядко в задния папиларен септум в случаите със запушване на дясната коронарна артерия. Хирургичната корекция е индицирана при почти всички случаи. Възможно е изключение само по отношение на много възрастни пациенти с напреднали
мултиорганни увреди. Предоператвино се поставя интрааортна балонна помпа за подпомагане на левокамерната функция.

Интервенцията не трябва да се отлага и извършването й колкото се може по-рано е правило. След включването на екстракорпоралната циркулация и кардиоплегичното спиране на сърцето се осъществява инцизия в областта на инфаркта на лявата камера, за да се представи новопоявилия се дефект на между камерната преграда. Околните некротични тъкани на дефекта се изрязват и съшия се затваря с помощта на заплатка
/кръпка/ от дакрон. Лявата камера се възстановява директно или с помощта на допълнителна заплатка от дакрон, така че да се запази геометрията й. При необходимост се поставят допълнително графтове към всички засегнати и увредени коронарни съдове. Независимо от напредъка на сърдечната хирургия, при тези пациенти ранната следоперативна смъртност все още е висока - в диапазон от 25 до 40 % и зависи от тежеста на предоперативния шок и степента на мултиорганното засягане.

Аневризма иа лявата камера
Левокамерната аневризма се развива на базата на масивен миокарден инфаркт обикновено недобре и агресивно лекуван, когато трансмуралната цикатриксиална тъкан постепенно изтънява и оформя една издатина извън нормалната кухина на камерата. Честотата му е средно от 2 до 4 % в случаите с миокарден инфаркт, като 90 % от аневризмите ангажират антеросепталната
част на лявата камера и само около 10 % задната. Повече от 50 % от тези аневризми съдържат интрамурален тромб. Аневризмата не се съкращава, а с големината и парадоксалното си движение пречи на контрактилитета на останалата част от миокарда. Най-често срещаните симптоми са застойната сърдечна недостатъчност, емболизации и камерни екстрасистоли или аритмии.
От полза за окончателната диагноза идват в съображение електрокардиограмата, доплер-ехокардиографията и сърдечната катетеризация. Повечето от пациентите са индицирани за хирургично лечение, което се състои в изрязване на аневризмата, възстановяване целостта на лявата камера и пълна коронарна реваскуларизация. Ранната следоперативна смъртност при тези пациенти варира от 4-5 % за планово оперираните до 20-25 % за оперираните по спешност. Прогнозата за неоперираните пациенти е трагична, докато за преживелите оперативната интервенция е задоволителна. Петгодишната преживяемост е 70-73 %. като в 60 до 63 % от случаите изчезват симптомите на застойна сърдечна недостатъчност.