Аневризми на аортата

Печат

какво е аневризма,Аневризмата представлява разширение (дилатация) на стената на артерията,поплитеални артерии,Аневризмата представлява разширение (дилатация) на стената на артерията, предимно на аортата. Дилатацията обикновено се появява на слабите места на артериалната стена.

Налягането на кръвта във вътрешността на артерията предизвиква разширяване на стената на слабото място отвътре навън. Ако това състояние не се лекува, аневризмата може да руптурира (да се разкъса ), което води до вътрешен кръвоизлив.

Голямата руптура може да бъде фатална, а по-малката може да произведе предупредителни знаци, които да позволяват на пациентите навреме да потърсят  медицинска помощ.      


Видове аневризми

Аневризмите могат да се развият  навсякъде по протежението на аортата. Три- четвърти от аортните аневризми се развиват в коремната аорта (частта от аортата, която минава през корема), а останалите се развиват в торакалната ( гръдната) аорта.                                                          

Аневризмите може също така да се развият в артериите зад коляното (поплитеални артерии), както и в артериите, снабдяващи сърцето с кръвта (коронарии). При възрастни хора аневризмите често се появяват на места, където има артериални разклонения (например там, където коремната аорта се разделя на дясна и лява илиачна артерия) или на местата, които изпитват по-голям стрес (поплитеална артерия). Аневризмите по форма могат да бъдат кръгли или цилиндрични . Повечето от тях са цилиндрични.                                                                                              

Етиология

Най-честата причина за аорталните аневризми е атеросклерозата, която отслабва стената на аортата. По – редките причини включват травма, възпалителни заболявания на аортата (аортит) и наследствени  нарушения на съединителната тъкан, като например синдром на Марфан .   

Патогенеза

Аневризмите се развиват най - често в началната част на аортата -  възходяща  (асцендентна ) част на аортата. При възрастните  хора почти всички аневризми са асоциирани с атеросклероза. Високото кръвно налягане, което е често срещано при възрастните, и тютюнопушенето увеличават риска от развитие на  аневризми.                                             

Тромбоза (образуване на кръвен съсирек ) винаги се развива на мястото на аневризмата, защото кръвотокът в аневризмата е застоен. Кръвният съсирек може да се намира по цялата дължина на аневризмата. Той може да се отлепи и да стане ембол, който пътува с кръвния ток и може да запуши други артерии. Обикновено в стената на аневризмата се натрупва калций, който я  прави още по - ригидна и склонна към руптуриране.        

Коремните аортални аневризми са аневризми, които се появяват на различни места по коремната аорта .

Аневризмите могат да причинят усещане за пулсации в корема и особено при руптуриране да предизвикат дълбока разкъсваща болка. Лекарите често откриват аневризмата по време на изследвания, които се правят с друга цел. Аневризмите, които растат и се увеличават, се лекуват  или с отворена, или с ендоваскуларна стент-графт операция. Коремната аортална аневризма може да се появи във всяка възраст, но най-често е при мъжете на възраст 50 - 80 години. Коремните аортални аневризми могат да се появяват фамилно, най – често при лица, които имат повишено кръвно налягане и едновременно с това пушат. Около 20% от коремните аневризми евентуално биха могли да руптурират.

Симптоми

Лицата, които имат коремна аневризма, често нямат симптоми, но при някои от тях тя се изявява с пулсациите в корема. Аневризмата може да предизвика типична дълбока, пенетрираща болка главно в областта на гърба. Болката може да бъде силна и обикновено неспецифична, ако аневризмата дисецира ( разслоява се ) .Когато аневризмата руптурира, първият симптом е обикновено разкъсваща болка в долната част на корема и гърба, както и болезнена чувствителност на корема на мястото на аневризмата. Ако възникналото кървене е силно, е възможно мигновено да се развие състояние на шок. Руптуриралата аневризма на коремната аорта в голям процент от случаите  е винаги фатално състояние.

Прочетете лекцията - "Нови технологии в съдовата хирургия"
 


Диагноза


Болката е полезен, но късен симптом. Много хора с аневризми нямат симптоми и се диагностицират с рутинно физикално изследване или с помощта на рентгеново или ехографско изследване , чиято основна цел не е диагностициране на аневризмата.Лекарите могат да усетят посредством палпация пулсираща маса в средата на корема. С помощта на стетоскоп, който се поставя в средата на корема, лекарите обикновено чуват шум, предизвикан от турбуленцията ( завихрянето ) на кръвта, която преминава през аневризмата. Въпреки това, при пълни хора  дори и големите аневризми не могат да бъдат открити. Бързо нарастващите аневризми, които са пред руптуриране,  винаги предизвикват болка и болезнена чувствутелност, която се предава на корема при неговото палпаторно изследване (с докосване).Коремните рентгенови изследвания биха показали калциеви депозити на стената на аневризмата, но тази процедура не дава много информация.  Ако аневризмата е открита, ултрасонографията (ехографско изследване) може да се повтаря на няколко месеца с цел да се определи степента на нейния растеж.Компютърната томография на корема, особено ако е направена след инжектиране на радиоактивни изотопи, може по - добре да определи размера и формата на аневризмата отколкото самата ултрасонография, но по този начин пациентът се излага на радиация. Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) също е ефективен, но невинаги е наличен толкова бързо, колкото ултрасонографията или компютърна томография (КТ).

Лечение

Аневризмите, които са по-малки от 5 см в диаметър, рядко руптурират. Лечението в този случай включва подходяща антихипертензивната терапия и спиране на тютюнопушенето. Imaging -  процедурите  ( различни изобразявящи изследвания) се правят, за да се определи скоростта на увеличаване на аневризмата и моментът, когато тя изисква хирургична намеса. Процедурите се правят на всеки 3 - 6 месеца, а по-късно в различни интервали от време в зависимост от скоростта на увеличаването на аневризмата.Аневризмите,  които са по-големи от 5 см и по – малки от 5,5 см в диаметър, могат да руптурират, така че в този случай се препоръчва оперативно лечение, освен ако операцията не е твърде рискова за пациента. Операцията се състои в поставянето на синтетичен графт, който да се постави на мястото на аневризмата.Съществуват два подхода.

Аортна стеноза - добрата стара операция или TAVI | Д-р Д. Трендафилова

При традиционния подход пациентът се въвежда под обща анестезия и се прави разрез от гръдната кост до пъпа. Графтът се поставя в аортата, аневризмалният сак се затваря около графта, след което се пристъпва към зашиване на самата  инцизията . Тази процедура отнема 3-6 часа, а периодът на хоспитализация е от 5 до 8 дни. Новата, по-малко агресивна техника се нарича ендоваскуларно стент графтиране. С помощта на регионална (епидурална) анестезия, която причинява загуба на чувствителност, се прави малка инцизия (разрез) в областта на ингвиналната област, през която се внася дълга тънка водеща тел през феморалната артерия и аортата до аневризмата. Катетърът, който съдържа стент-графт,  се води чрез жицата и се позиционира вътре в аневризмата. Тогава стент – графтът се отваря, образувайки стабилен канал, през който може кръвта да протича. Тази процедура отнема 2 до 5 часа, а периодът на хоспитализация се съкращава на 2 до 5 дни. Рискът от смърт по време на операцията при поставянето на стент - графтът се оценява на 2 – 5 %. Руптурата или очакваната руптура на коремната аортална аневризма изисква спешна отворена операция или поставянето на ендоваскуларен стент - графт. Рискът от смърт по време на спешната операция по повод на руптуирана аневризма е 50%. Той може да бъде по-малък, ако се пласира ендоваскуларен стент-графт (20-30%). Когато аневризмата руптуира, може да се наблюдават усложнения от страна на  бъбреците, тъй като кръвният им  поток е прекъснат, което може да доведе до шок. Ако бъбречната недостатъчност се развива след операцията, шансовете за оцеляване са ниски. Нелекувана руптурирана коремна аортална аневризма винаги завършва с летален изход.

Гръдни аортални аневризми

Те представляват разширения на мястото, където аортата преминава през гръдната кухина (торакс).Торакалната аортална аневризма може да не предизвиква симптоми, или може да причини болка, кашлица или свистене в гърдите. Ако аневризмата се разкъса, пациентът може да почувства пронизваща болка, която започва високо в гърба и се разпространява надолу по гръбначния стълб към корема. Аневризмите често се откриват с рентгенова диагностика, ядрено - магнитен резонанс или компютърна томография, направени по друг повод. Лекарят може да се опита да отстрани аневризмата по оперативен път, преди тя да руптуира.Торакалните аортални аневризми в днешно време се откриват по-често, отколкото преди, поради използването на компютърна томография с цел изследване на други заболявания. Най-често при торакалната аортална аневризма стената на аортата деградира (състояние, наречено кистична некроза на медията), а частта на аортата, която се намира в близост до сърцето, се увеличава. Това увеличение може да предизвика недостатъчно добро функциониране между клапите на сърцето и аортата (аортален валвулит), което позволява кръвта да се връща обратно в сърцето, когато клапите са затворени. Това състояние се нарича аортна  регургирация. Около половината от хората с тази форма на аневризма едновременно имат Марфанов синдром. При другата половина причината не е ясна, макар че повечето от тях имат повишено кръвно налягане. Макар и рядко, сифилисът  причинява аневризмално разширение на аортата в близост до сърцето.

Торакалните аневризми могат да достигнат големи размери, без да предизвикат симптоми. Появата на симптоми е резултат от натиска на аортата върху околните структури, в зависимост от това къде е разположена  аневризмата.

Симптоми

Типичните симптоми са болка (високо в гърба), кашлица и свирквания в гърдите. Рядко пациентът може да изкашля кръв поради натиск или ерозия на трахеята  или съседни дихателни пътища. Преглъщането може да бъде затруднено, ако аневризмата оказва натиск върху хранопровода .Хриптенето може да е резултат от натиска върху ларинкса. Натискът на симпатикусовите нерви в гръдната кухина може да доведе до изява на синдрома на Клод – Бернар - Хорнер.  Симптомите включват миоза (тясна зеница), птоза (спадане на клепача), енофталм( хлътване на очната ябълка ) и хиперхидроза (потене на едната страна на лицето). Необичайни пулсации, които се чувстват в гърдите,  може да насочат към гръдна аортална аневризма. На рентгеновите снимки може да се наблюдава изместена трахея. Когато торакалната аневризма руптурира, се явява пронизваща болка в гърба, която се разпространява надолу по гръбначният стълб към корема. Болката може да се разпространява към гърдите и ръцете и да наподобява болката при миокарден инфаркт. Поради вътрешното кървене бързо може да се развие шок.

Диагнозата се поставя въз основа на симптомите и рутинно физикално изследване. Рентгеново изследване, компютърна томография, ядрено - магнитен резонанс и трансезофагеалната ултрасонография се използват, за да се определи точната големина на аневризмата. Аортографията или КТ ангиографията обикновено се прави,  за да се определи видът на хирургията, ако тя  е необходима.  Като алтернатива може да бъде направена магнитно -  резонансна ангиография.

Хирургични инструменти на траките
 

Лечение


Би било много добре торакалната аортна аневризма да се установява  преди да руптурира,  т.е. преди да достигне размер над 5,5 см в диаметър или повече, и да се лекува с помощта на открита или ендоваскуларна стент-графт операция, използвайки синтетични графтове, както в случая с  коремната аортна аневризма. Преди операцията бета блокери, блокери на калциевите канал или други антихипертензивни лекарства могат да се дават с цел да се намали сърдечната честота и повишеното кръвно налягане, което намалява риска от руптура. Периодът на хоспитализацията е обикновено от 5-8 дни за класическата хирургия ( отворен гръден кош ), а при стент-графт - 2 до 5 дни. При болни с Марфанов синдром се препоръчва операция и за малките аневризми поради високия риск от спонтанна руптура.

Рискът от смърт е от 5 до 15% по време на лечението на торакалните аневризми и 50% по време на операциите на руптуриралите гръдни аневризми. Нелекуваните руптурирали гръдни аневризми имат фатален  изход.                                                                                                                                                                           

Аневризми на останалите артерии

Аневризмите могат да се появят и на други артерии като: поплитеалните, феморалните, коронарните, лиеналните и рядко каротидните артерии. Повечето от тези аневризми са резултат на вродена слабост (наследствена) или атеросклеротичен процес. Останалите аневризми са резултат от нараняване, инфекции или възпаление на стената на артериите. Инфекциите обикновено започват на друго място в тялото, най – често  сърдечните клапи  ( инфекциозен ендокардит ).Повечето от поплитеалните и феморалните аневризми не предизвикват симптоми, но застоят на кръвта в областта на аневризмата води до образуването на съсиреци (тромби), които могат да се откачат от стената на съда  и да станат емболи, които биха могли да блокират артериите, разположени дистално в крака или стъпалото. Емболите от каротидите могат да блокират артериите в мозъка и да причинят инсулт. Поплитеалните, феморалните, коронарните и каротидните аневризми рядко руптурират.Лекарят може да открие пулсираща маса в областта на аневризмата. Ултрасонографията или КТ могат да потвърдят диагнозата. За поплитеалните аневризми,  по-големи от 2,5 см в диаметър,  възможностите  са отворената хирургия или ендоваскуларно стент -графтиране. Обикновено феморалните и каротидните аневризми се отстраняват оперативно. Аневризми могат да възникнат в артериите на мозъка (церебралните артерии). Руптурата на церебралните аневризми може да предизвика кървене в тъканите на мозъка (интрацеребрална хеморагия), която да  доведе до инсулт. Инфектираните аневризми на церебралните артерии са опасни, затова ранното лечение е необходимо. Лечението винаги включва операция.


Литература:

1.Journal of Vascular Surgery
2.ITALIAN JOURNAL OF VASCULAR AND ENDOVASCULAR SURGERY
3.European Journal of Vascular and Endovascular Surgery