Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Детска хирургия Чревна непроходимост (илеус)

Чревна непроходимост (илеус)

Печат

обтурационна чревна непроходимост, спастична чревна непроходимост, обтурация на чревния лумен без притискане на мезентериума, разширени тънкочревни хидроаерични сенки, волвулусът на тънките черва около голям брид, инкарцерация на ингвинална или бедрена херния, балониране на корема, частична резекция с последваща термино-терминална анастомозаЧревната непроходимост се дели на вродена и придобита.
  Придобитата чревна непроходимост в детската възраст има свои характерни особености.

Механична - обтурационна чревна непроходимост.Динамична - странгулационна, инвагинация, паретична и спастична чревна непроходимост.

        

Обтурационен илеус

Представлява обтурация на чревния лумен без притискане на мезентериума. Среща се рядко. Различават се:

- вътрешна обтурация (чужди тела, фекаломи, глисти, болест на Crohn, доброкачествени и злокачествени тумори)
- външна обтурация (постоперативни адхезии и бридове, тумори, дубликации на чревния тракт)
 


Клинична симптоматика
Тя има постепенно начало и пристъпен характер, с бавно влошаване на общото състояние. Дефекацията спира. Появяват се постепенно засилващи се коликообразни болки, следвани от гадене и повръщане. Коремът е леко балониран с дифузна палпаторна болезненост, може да се
опипа патологична формация.
 

Диагноза
При данни за предходни оперативни намеси трябва да се мисли за адхезивен илеус. Рентгеновото изследване показва разширени тънкочревни хидроаерични сенки над препятствието. В началото е уместно да се проследи пасажа с контрастна материя.

Лечение
Адхезивният илеус се третира първоначално консервативно - назо-гастрична сонда, клизми, венозни вливания, спазмолитици. При липса на ефект от тях или при ехографски данни за обемно препятствие, се пристъпва към лапаротомия.


Странгулационен илеус

Представлява външна обтурация на чревния лумен с притискане на
мезентериума с увреждане на неговото кръвообращение и инервация.
Типичен пример е волвулусът на тънките черва около голям брид. Среща се предимно след оперативни намеси в коремната кухина в резултат на образувани бридове и сраствания, по-рядко при инкарцерация на ингвинална или бедрена херния, или усложнен Мекелов дивертикул.

Клинична симптоматика
Характерна е внезапната коликообразна болка, която е остра и усилваща се. Първоначално общото състояние не е увредено, но впоследствие бързо се влошава с повръщане на чревно съдържимо и балониране на корема. Понякога се установява асиметрично издуване над
мястото на препятствието от силно дилатираните чревни бримки. Налице е палпаторна болезненост и признаци на перитонеално дразнене. При ректалното туширане ампула ректи е празна и зееща. Аускултаторно се долавя плискане и куркане с характер на преодоляваща перисталтика, която впоследствие заглъхва.

Диагноза
Анамнестично има данни за предхождаща коремна операция. Обективната находка е характерна. Рентгенологически се установяват множество хидро-аерични сенки, струпани в областта на препятствието, които при динамичното проследяване се задържат на същото място. В по-късните етапи има задебеляване на чревната стена, поява на Керкрингови гънки. При съмнение за странгулация не се дава на контрастна материя.

Лечение
Лапаротомия по спешност, дебридман и деволвация, а при нежизнеспособни участъци – частична резекция с последваща термино-терминална анастомоза. При показания - лапаростома или чревна интубация през цекостома.

Инвагинация

Инвагинацията представлява навлизане на спастично свит чревен участък в лумена на лежащия дистално от него сегмент, при което се увлича и неговия мезентериум с развитието на смесен тип чревна непроходимост – обтурационна и странгулационна.

Честота
Инвагинацията се среща предимно във възрастта от 4 до 12 месеца, по-рядко при деца от 1 до 3 години, за които е характерна илео-илеалната органична инвагинация. Честотата е 2 – 4 на 1000 деца.

Класификация
Илео-илеална инвагинация (6 – 8 %)
Илео-колична инвагинация (85 – 90 %)
- трансвалвуларна
- илео-цекоколична
Коло-колична инвагинация (2 %)

В зависимост от етиологията инвагинацията може да бъда:
- идиопатична (80 – 90 %)
- органична (10 – 20 %) - причина за инвагиниране на тънкото са полипи, тумори, Мекелов дивертикул, илео-цекални плики, перицекални лимфни възли

Патоанатомия
В участъка на инвагинацията се образуват най-малко три цилиндъра: външен (на дисталния участък), който се нарича инвагинанс и два вътрешни (на инвагинираното черво) – инвагинат. Водещата част на инвагинираното черво се нарича "глава на инвагината", а преходът между външния и вътрешните цилиндри – "шийка".
Трансвалвуларната илео-колична инвагинациия е вмъкване на терминалния илеум през valvula ileo-coecalis (Bauchini), като главата на инвагината е тънкото черво. При илео-цекоколичната инвагинация се увличат едновременно цекумът, апендикса и илео-цекалната клапа, която се явява глава на инвагината.

Етиология
Основна предпоставка за възникване на илео-количната инвагинация в ранната детска възраст е незрялостта на нервно-ганглиевите елементи в чревната стена, което е фактор за нарушаване на координацията на перисталтиката в отделни участъци на чревния тракт.
Като предразполагащи фактори се считат някои анатомични особености при малкото дете – вродени илео-цекални гънки на перитонеума, струпването на лимфни възли в илео-цекалния район и подвижния цекум.
Причина за възникване на инвагинацията е даването на нови храни на бебето или диетични грешки – те пораждат усилени перисталтични вълни, които увличат терминалния илеум в лумена на дебелото черво.

Клинична картина
Четири са кардиналните симптоми при инвагитацията:

Коремна болка

Тя е внезапна и има пристъпен характер, изразяваща се при кърмачетата с неспокойство и пронизителен плач, присвиване на крачетата към корема, отказ от биберона, бледост и студена пот. Болковият пристъп преминава спонтанно и се появява през интервали. Това се обяснява с инвагинирането и последващото спонтанно дезинвагиниране на терминалния илеум. Когато вече инвагинатът е навлязъл трайно в лумена на дебелото черво, детето не може да се успокои, а в напредналите стадии притихва и се отпуска.


Повръщане

Повръщане се появява по-късно. Отначало то е рефлекторно във връзка с перитонеалното дразнене, а с развитието на илеус става дуоденално-чревно.


Ректохеморагия

Появява се в първите 6 часа на заболяването –с фекалиите или самостоятелно детето отделя малиненочервена желеподобна материя.


Ректохеморагия

Понякога се опипва в дясната коремна половина.
Илео-илеалната инвагинация се проявява клинически и рентгенологически с картината на механична тънкочревна непроходимост.

Диагноза
Поставя се въз основа на характерната клинична картина. Те са основание за назначаване на специално рентгеново изследване – пневмоколоскопия. С помощта на анален катетер и гумена помпа на Ричардсон в дебелото черво се вкарва въздух, който очертава мекотъканната сянка на главата на инвагината като препятствие в лумена. То се установява най-често в областта на flexura coli hepatica.

Лечение
Диагностичната пневмоколоскопия е същевременно и лечебен хирургически метод. След очертаването на инвагината подаването на въздух продължава, докато под влияние на пневмостатичното налягане инвагинираното черво не се изтласка обратно. Рентгенологически се регистрира, че подаваният въздух е навлязъл в тънките черва.
При неуспех от първия опит се назначават спазмолитици и релаксанти, а манипулацията се повтаря еднократно или двукратно в интервали през 30 минути. Успешна дезинвагинация се постига в 60 – 70 % от случаите.

Ако главата на инвагината не може да премине обратно през оточната илео-цекална клапа или има клинични данни за перитонит, се пристъпва към лапаротомия по Roux или Davis. Прилага се дезинвагинационния метод по Хътчинсон – инвагинатът се избутва с ръка откъм дебелото черво в посока към цекума с цел да не се разкъсат увредените чревни стени. Ако инвагинацията е с голяма давност и има некроза на черво, се извършва резекция на съответния участък с последваща илео-трансверзоанастомоза или извеждане на двустволов противоестествен анус на дебелото черво и терминалния илеум. Рецидиви след пневмоколоскопия се наблюдават рядко. Оперативната смъртност при усложнените случаи е около 6 %.


Източник на информация:

1.РЪКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИЯ С АТЛАС ТОМ XIII