Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Гръдна хирургия Спонтанен пневмомедиастинум

Спонтанен пневмомедиастинум

Печат

Спонтанен пневмомедиастинум, травматични наранявания, признак на Hamman, руптура на терминалните алвеоли, бронхиална астма, диабетна кетоацидоза

Спонтанният пневмомедиастинум (СПМ) е рядко срещано доброкачествено заболяване, което обикновено се проявява при млади хора от мъжки пол без някаква причина или заболяване.

 

 

 

Патогенеза.

През 1819 г. пневмомедиастинумът е бил прецизно описан от Laennec при травматични наранявания.Hamman за първи път докладва първичен или СПМ през 1939 г. Неговото описание на крепитация, която може да се чуе, заедно със сърдечната пулсация при аускултация на гръдния кош е известно като признак на Hamman. СПМ се развива при руптура на терминалните алвеоли в белодробния интерстициум като резултат от съществуващия градиент на налягането между периферията на белия дроб и хилуса. При тази руптура въздухът разслоява тъканите около пулмоналните съдове към хилуса. Тогава газът навлиза централно около бронхоалвеоралните стволове, перибронхиалното пространство или лимфите колектори, за да достигне медиастинума. Опитите с животни показват, че вътребелодробното налягане, алвеоларноартериалното налягане, степента на алвеоларно разширение, както и наличието на белодробна патология играят важна роля при алвеоларната руптура. При хистологични проучвания бе потвърдено, че въздухът може да разкъса периваскуларната съединителна тъкан до белодробния паренхим, което довежда до интерстициален емфизем.

 

 

Етиология

СПМ се свързва с много заболявания, като бронхиална астма, диабетна кетоацидоза, силно разтягане по време на тренировка, инхалиране на наркотици, раждане, силна кашлица или повръщане, както и други дейности, свързани с маньовъра на Валсалва. Обикновено се проявява при младежи, като честотата му е по-голяма сред употребяващите наркотици. Все още не е ясно дали СПМ, открит при приемане на наркотици чрез вдишване, е причинен от същия механизъм, както при баротравма или е причинен от директното токсично действие на топлината и силното съдосвиващо въздействие на вдишваните вещества.
Поради относителната му рядкост, трудно установимото проявяване, както и все още неголемия опит с него диагностицирането на СПМ лесно може да се пропусне, като се има предвид, че необходимото оценяване и подходящото лечение са все още неясни.
 

Клинична картина

  Клиничното представяне на СПМ може да бъде трудно установимо, като понякога може да се пропусне или забави поставянето на диагноза. Обикновено преобладаващите симптоми са субстернална гръдна болка, която може да ирадиира към гърба, и крепитации в субстерналната област, гръдната стена и шията. Срещат се и други симптоми, като кашлица, диспнея или дисфагия.
Наличието на подкожен емфизем при СПМ не е задължително и варира от 40 до 100 % според различните автори. Обикновено въздух се открива и в пекторалните мускули, шията и горните крайници.
 

Диагноза

Първоначалната диференциална диагноза на СПМ трябва да бъде широка и включва сърдечни, белодробни, мускулно-скелетни и езофагеални причини. Повечето от тях могат да бъдат със сигурност изключени, ако се проследи цялостна история на заболяването, при подробен фи- зикален преглед, електрокардиограма, образни изследвания или ендоскопия.

Рентгенографията на гръдния кош остава стандартното средство за диагностициране на СПМ. Без профилна рентгенография това е невъзможно, тъй като въздухът е с ограничено количество и единственият знак за пневмомедиастинум при фасова рентгенография може да бъде линия или ивица на свръхпрозрачност в ретростерналната област, което може да се види единствено на профил. Торакалната рентгенография не може самостоятелно да диагностицира СПМ в приблизително 30% от случаите. Диагностичната стойност на КТ на гръдния кош е много висока, поради което тя трябва винаги да се използва в случаи на съмнение и когато има основателна причина или се установи белодробно заболяване. Понататъшно диагностициране с контрастиране на езофага с водноразтворим контраст или флексибилна бронхоскопия носи малък, но не и незначителен риск и невинаги е необходимо. Последните трябва да бъдат приложени в случай на забавено манифестиране, контактни спортове, силна кашлица или основателно подозрение за приемане на наркотици, особено при наличие на треска, потене или левкоцитоза, както и в случаите на съмнение в точността на диагнозата.
 

Лечение

Въпросът за профилактичното прилагане на антибиотици при СПМ е спорен. Това изглежда приемливо, особено в случаите, при които има силни съмнения и докато се направят допълнителни изследвания. Някои автори препоръчват незабавно приемане в болница или ускорено диагностициране, а други считат, че СПМ не винаги изисква агресивно лечение или хоспитализация. Взимайки предвид доброкачествения характер на това заболяване, само в случаите, когато диагнозата е под въпрос, неустановеното заболяване се нуждае от специално лечение или опасността от перфорация на някой орган не може да бъде изключена, пациентите трябва да бъдат подложени на по-нататъшно диагностициране и приемане в болнично заведение.

 

Литература:

Ръководство по хирургия с атлас том VII под ред. на проф. Д.Петров - издателство "Проф. Марин Дринов", София 2011