Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Гръдна хирургия Тумори на средния медиастинум

Тумори на средния медиастинум

Печат

13792_mediatinal_tumorsПървичните кисти представляват 18% от всички медиастинални формации [2, 10].

Те могат да имат бронхогенен, перикарден, ентерогенен и тимусен произход или да са първична локализация на ехинококозата. Повече от 75% от случаите са асимптомни. При нарастване на размерите на кистите се развива многообразна симптоматика пора­ди притискане на медиастиналните органи и структури. Трябва да се отдиференцират от малигнените тумори.

Бронхогенни кисти. Те предста­вляват около 60% от кистите на медиасти­нума. Бронхогенните кисти са дизембриопатия, която се представя макроскопски като окръглено мековато образувание, изпълнено с безцветна, муциноподобна течност (фиг. 6). Стената е изградена от всички елементи, характерни за трахео-бронхиалното дърво. Две трети от бронхогенните кисти са без­симптомни.

Симптоми са налице при две трети от пациентите, обикновено дължащи се на ком­пресия на съседни органи и структури. Ако диагнозата е поставена предоперативно и пациентът е асимптомен, само се наблюда­ва. Ако съществува съмнение за злокачест­веност (рентгенографски образ, цитологично изследване или нарастване по размер или ре­цидив) туморът трябва да се ексцизира. Наличието на симптоми, особено болка, кашли­ца или хемоптиза и усложнения (перфорация, супурация, интракавитарна хеморагия или малигнизация), разширява показанията за ексцизия чрез торакотомия или VATS.

Визуализирането на хидро-аерично ниво сочи за комуникация с бронх (което се сре­ща рядко) и възможността от рецидивиращи инфекции е по-голяма, поради което ре­зекцията е индикирана. Тенденцията е с те­чение на времето да се появяват симптоми и може би ексцизията в асимптомен стадий е препоръчителна поради доброто състоя­ние на пациентите. VATS дават възможност за резекция на формациите с минимални ус­ложнения [9]. Малки кисти могат да бъдат ексцизирани и чрез медиастиноскопия [2].

Ентерогенни кисти (езофагеални кисти). Кистите на хранопровода са вро­дени периезофагеални формации, които са изпълнени с бистра течност и изградени от стена, напомняща по строеж хранопровода и рядко са в комуникация с него. Диагнозата се поставя с треансезофагеална ехография, КТ на гръден кош или контрастно изследва­не на горната част на гастроинтестиналния тракт. С нарастването може да се инфектира или да се развие пептична улцерация с пер­форация в бронх или хранопровод. Метод на избор за лечение е резекцията чрез видеоторакоскопия [9] или торакотомия [12].

Перикардни кисти. Тънкостенни кисти, изпълнени с бистра течност и лока­лизирани най-често в десния кардио-диафрагмален синус (фиг. 7). Може да има ко­муникация с перикарда (перикарден дивертикул). Нараствайки на обем, кистата води до симптоматика от компресия на съседни­те органи и структури. Екстирпацията чрез торакотомия или VATS води до отлични ре­зултати [9].

Кисти от тимусен произход. Те могат да бъдат открити навсякъде по пътя на тимусната миграция в хода на ембрио­налното развитие (от ъгъла на мандибулата до тялото на стернума) и да се разположат в основата на шията, но също и изцяло интраторакално.

Разпознават се от останалите кисти по наличието на тимусна тъкан в техните стени. Покрити са от епител, който може да бъде плосък, цилиндричен или често пъти цилиарен, и са изпълнени със серозна течност, излющени клетки или хеморагично съдър­жимо. Стените на кистите често съдържат лимфоцити и холестеролови кристали. Ня­кои от тимусните кисти имат ембрионален произход поради дефект в развитието.

Най-често кистите протичат абсолютно асимптомно и трябва да достигнат значи­телни размери, за да се прояват клинично. Те могат да претърпят по-бърза експанзия поради кръвоизлив в тях или поради респи­раторна инфекция. На КТ се визуализират като образувания с хомогенна плътност, които са в контакт с тимуса, но често навли­зат и към интраторакалното пространство.

Лечението е хирургично и се състои в тяхното отстраняване чрез стернотомия, то­ракотомия или YATS.

Невроентерични кисти. Те пред­ставляват около 5—10% от малформациите на предното черво (fore-gut malformations) и са асоциирани с аномалии на прешлените [2]. Съдържат не само ендодермални, но и ектодермални и неврални елементи. Обик­новено са свързани чрез краче с менингите или гръбначния мозък. Откриват се при кърмачета под 1-годишна възраст и са нео­бичайни при възрастни. КТ демонстрираща кистична медиастинална формация, асоци­ирана с аномалии на прешлените, като сколиоза, полупрешлени или спина бифида, по­ставя диагнозата невроентерична киста.

Ехинококови кисти. Първичната медиастинална локализация е изключител­но рядка. Визуализира се на рентгенови из­следвания. Позитивирането на РИФ, РПХА, Елайза и други подпомага диагнозата. По­казано е оперативно отстраняване при стро­ги мерки за предпазване от контаминация.


Автори: Данаил Петров, Росен Дребов и Ангел Учиков

Литература:

  1. Bousamra, М., W. Wrightson. Neurogenic Tumors of the Mediastinum. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Liv­ingstone, 2008, 1634-1641.
  2. Chiu, E, J.C. Langer. Mediastinal Cysts and Duplica­tions in Infant and Children. — In: Pearson's Thorac­ic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1653-1661.
  3. Fenske, T. S., N. L. Bartlett. Lymphoma of the Me­diastinum. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 612-622.
  4. Gaissert, H. A. and D. Mathisen. Mediastinal tumors. —   In: Oxford Textbook of Surgery, 2th ed., Ed. PS Morris and WC Wood. Oxford University Press, 2000, 2504-2510.
  5. Gandhi, S. K. Pediatric Mediastinal Tumors. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1653-1661.
  6. Hall, B. L., J. Moley. Mediastinal Parathyreoid Tu­mors. — In: Pearson's Thoracic and esophageal sur­gery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1641-1653.
  7. Kesler, K. A. Germ Cell Tumors of the Mediastinum. —   In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1615- 1622.
  8. Moley, J., B. L. Nail. Mediastinal Thyroid Tumors. —   In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1661- 1677.
  9. Naunheim, K. Thoracoscopic Mediastinal Surgery. —   In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1697- 1705.
  10. 10. Nichols, F C., K. Harrison-Fhipps. Mediastinal Cysts and Duplications in Adults. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1653-1661.
  11. 11. Sundaresan, S. R., A. S. Ashrafi. Unusual Mediasti­nal Tumors. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 612-622.
  12. 12. Walsh, G. L. General Principles and Surgical Con­siderations in the Management of Mediastinal Masses. — In: Thoracic Oncology. Ed. JA Roth, J.C. Ruckdeschel, T.H. Weisenburger, 6th ed. 1995, 445- 468.
  13. Warren, W H. Anatomy of the Mediastinum with Special Reference to Surgical Access. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1471-1477.